COVID-19: riesgo de trombosis posterior al alta

Factores asociados con el riesgo de trombosis posterior al alta en pacientes con COVID-19.
Pregunta
¿Qué pacientes con COVID-19 pueden beneficiarse de la tromboprofilaxis prolongada después del alta hospitalaria?

Hallazgos

En este estudio de cohorte de 2832 pacientes hospitalizados con COVID-19, los eventos tromboembólicos venosos posteriores al alta ocurrieron con mayor frecuencia en aquellos con antecedentes de tromboembolismo venoso, nivel máximo de fragmento D de plasmina dimerizado (dímero D) superior a 3 μg / ml y antes del alta Nivel de proteína C reactiva superior a 10 mg / dL. Los pacientes que recibieron terapia de anticoagulación después del alta tuvieron menos eventos.

Significado

Estos hallazgos sugieren que se puede considerar la terapia de anticoagulación posterior al alta para pacientes de alto riesgo con COVID-19.

Introducción

COVID-19 induce coagulopatía que se manifiesta como elevación de los niveles del fragmento D de plasmina dimerizado (dímero D). Como resultado, los pacientes con COVID-19 experimentan con frecuencia tanto tromboembolismo arterial (ATE) como tromboembolismo venoso (VTE). Bourguignon et al informaron que la embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda ocurrieron en el 20,6% al 49,0% de los pacientes con COVID-19 tratados en unidades de cuidados intensivos (UCI).

En muchas instalaciones, los pacientes de alto riesgo con COVID-19 reciben anticoagulación (AC) en dosis más altas que la dosis profiláctica para la profilaxis primaria de TEV durante su hospitalización.

El tratamiento con AC en pacientes hospitalizados con COVID-19 se asocia con una reducción de la mortalidad.

Es de destacar que el riesgo de TEA y TEV en pacientes con COVID-19 se extiende más allá de su hospitalización.

Estos eventos trombóticos se asocian con reingreso y mortalidad 90 días después del alta del ingreso índice. Para mitigar el riesgo de TEV, se ha utilizado un ciclo de AC a corto plazo en pacientes con COVID-19 después del alta hospitalaria. Sin embargo, esta práctica se ve desafiada por la baja incidencia de TEV en pacientes no seleccionados con COVID-19.

Giannis y col. informaron que el 1,55% de los pacientes con COVID-19 experimentaron TEV dentro de los 90 días posteriores al alta. La prescripción universal de AC después del alta en pacientes con COVID-19 ofrece beneficios clínicos marginales y puede causar daños en pacientes con alto riesgo de hemorragia. Dada la evidencia poco clara, los médicos se enfrentan al dilema de qué pacientes hospitalizados con COVID-19 podrían beneficiarse de la CA posterior al alta.

Realizamos un estudio de cohorte de pacientes con COVID-19 dados de alta de una estancia hospitalaria para evaluar la tasa de trombosis posterior al alta en pacientes con COVID-19, identificar los factores asociados con el riesgo de TEV posterior al alta y evaluar la asociación del uso de CA posterior al alta. con incidencia de TEV.

Importancia

COVID-19 se asocia con una alta incidencia de eventos trombóticos; sin embargo, la necesidad de una tromboprofilaxis prolongada después de la hospitalización sigue sin estar clara.

Objetivo

Cuantificar la tasa de tromboembolismo arterial y venoso tras el alta en pacientes con COVID-19, identificar los factores asociados con el riesgo de tromboembolismo venoso tras el alta y evaluar la asociación del uso de anticoagulantes tras el alta con la incidencia de tromboembolismo venoso.

Diseño, entorno y participantes

Este es un estudio de cohorte de pacientes adultos hospitalizados con COVID-19 confirmado por una prueba de SARS-CoV-2 positiva. Los pacientes elegibles se inscribieron en 5 hospitales del Henry Ford Health System del 1 de marzo al 30 de noviembre de 2020. El análisis de datos se realizó de abril a junio de 2021.

Exposiciones

Terapia anticoagulante después del alta.

Principales resultados y medidas

Se identificaron la nueva aparición de eventos tromboembólicos arteriales y venosos sintomáticos dentro de los 90 días posteriores al alta del ingreso inicial por infección por COVID-19 utilizando los códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, Décima Revisión .

Resultados

En este estudio de cohorte de 2.832 pacientes adultos hospitalizados con COVID-19, la edad media (DE) fue de 63,4 (16,7) años (IQR, 53-75 años) y 1347 pacientes (47,6%) eran hombres. Treinta y seis pacientes (1,3%) presentaron episodios tromboembólicos venosos tras el alta (16 embolia pulmonar, 18 trombosis venosa profunda y 2 trombosis venosa porta).

Se observaron quince (0.5%) eventos tromboembólicos arteriales post alta (1 ataque isquémico transitorio y 14 síndrome coronario agudo).

El riesgo de tromboembolismo venoso disminuyó con el tiempo (prueba de tendencia de Mann-Kendall, p  <0,001), con una mediana (IQR) de tiempo hasta el evento de 16 (7-43) días.

No hubo cambios en el riesgo de tromboembolismo arterial con el tiempo (prueba de tendencia de Mann-Kendall, P = .37), con una mediana (IQR) de tiempo hasta el evento de 37 (10-63) días.

Pacientes con antecedentes de tromboembolismo venoso (odds ratio [OR], 3,24; IC del 95%, 1,34-7,86), nivel máximo del fragmento D de plasmina dimerizado (dímero D) superior a 3 μg / ml (OR, 3,76; IC del 95% , 1,86-7,57), y un nivel de proteína C reactiva antes del alta superior a 10 mg / dL (OR, 3,02; IC del 95%, 1,45-6,29) tenían más probabilidades de experimentar tromboembolismo venoso después del alta.

Las prescripciones de anticoagulación terapéutica al alta se asociaron con una menor incidencia de tromboembolismo venoso (OR, 0,18; IC del 95%, 0,04-0,75; p  = 0,02).

Recuento de eventos de tromboembolismo venoso posterior al alta, tromboembolismo arterial y muerte sin eventos

Discusión

Realizamos un estudio de cohorte en el que participaron 2.832 pacientes adultos hospitalizados con COVID-19 para abordar la controversia sobre el uso de CA después del alta. Nuestro estudio ha reiterado la baja incidencia de TEV sintomática en pacientes con COVID-19 después del alta, que fue comparable a otros estudios. Hasta donde sabemos, este estudio es el primero hasta ahora que ha capturado suficientes eventos de TEV posteriores al alta para poder identificar los factores asociados con un mayor riesgo.

Demostramos que los pacientes hospitalizados con COVID-19 que tenían antecedentes de TEV, un nivel de PCR previo al alta superior a 10 mg / ml o un nivel máximo de dímero D durante la hospitalización superior a 3 μg / ml estaban predispuestos a experimentar una nueva aparición de TEV después del alta.

Los pacientes con estas características se consideraron una población de alto riesgo.

La CA terapéutica posterior al alta se asoció con un riesgo reducido de TEV en todos los pacientes con COVID-19 que requirieron hospitalización. Debido a que los pacientes de alto riesgo con COVID-19 tuvieron una mayor incidencia de TEV después del alta en comparación con otras subpoblaciones, la AC terapéutica posterior al alta puede beneficiarlos más. Nuestros hallazgos pueden ayudar a informar la política futura de CA posterior al alta para pacientes hospitalizados con COVID-19.

Conclusiones y relevancia

Aunque la tromboprofilaxis prolongada en pacientes no seleccionados con COVID-19 no está respaldada, estos hallazgos sugieren que se puede considerar la anticoagulación posterior al alta en pacientes de alto riesgo que tienen antecedentes de tromboembolismo venoso, nivel máximo de dímero D superior a 3 μg / ml y un nivel de proteína C reactiva antes del alta superior a 10 mg / dL, si su riesgo de hemorragia es bajo.

Autor/a: Pin Li, PhD; Wei Zhao, MD, PhD; Scott Kaatz, DO, MSc; et al Fuente: JAMA Netw Open. 2021;4(11):e2135397. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.35397 Factors Associated With Risk of Postdischarge Thrombosis in Patients With COVID-19