Síndrome coronario agudo sin elevación del ST en pacientes mayore

Un metanálisis de datos de pacientes individuales
Introducción
Se prevé que la población mundial mayor de 65 años se duplicará hasta alcanzar los 1.500 millones de personas en 2050. La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en todo el mundo, y la mayor carga de mortalidad afecta a los adultos mayores. Las pautas de tratamiento internacionales recomiendan la angiografía coronaria con revascularización posterior si está indicada en pacientes de mayor riesgo después de un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), sin embargo, las recomendaciones basadas en evidencia para el cuidado de pacientes mayores con SCASEST son escasas; esto se destaca como una brecha significativa en la evidencia. Este grupo de pacientes tiene un mayor riesgo inicial de muerte hospitalaria, eventos isquémicos y hemorragias, pero, paradójicamente, está subrepresentado en los ensayos clínicos sobre la estrategia de tratamiento del síndrome coronario agudo y tiene menos probabilidades de recibir medicamentos basados en evidencia, angiografía coronaria y revascularización.
Antecedentes y objetivos
Los pacientes mayores con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) tienen menos probabilidades de recibir la atención recomendada por las guías, incluida la angiografía coronaria y la revascularización. Las recomendaciones basadas en evidencia sobre estrategias de manejo intervencionista en esta cohorte de pacientes son escasas. Este metanálisis tuvo como objetivo evaluar el impacto del tratamiento invasivo de rutina frente al conservador del SCASEST mediante el uso de datos de pacientes individuales (DPI) de todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) disponibles que incluyeron pacientes de mayor edad.
Métodos
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Web of Science y Scopus entre el 1 de enero de 2010 y el 11 de septiembre de 2023. Se incluyeron ECA que investigaron estrategias invasivas y conservadoras de rutina en personas mayores de 70 años con SCASEST. Se excluyeron los estudios observacionales o los ensayos que involucraban poblaciones fuera del rango objetivo.
El criterio de valoración principal fue una combinación de mortalidad por todas las causas e infarto de miocardio (IM) al año. Se adoptaron metanálisis de DPI de una etapa mediante el uso de modelos de Cox de efectos aleatorios y de efectos fijos. Este metanálisis está registrado en PROSPERO (CRD42023379819).
Resultados
Se identificaron seis estudios elegibles que incluyeron 1479 participantes. El criterio de valoración principal ocurrió en 181 de 736 (24,5%) participantes en el grupo de manejo invasivo en comparación con 215 de 743 (28,9%) participantes en el grupo de manejo conservador con un índice de riesgos instantáneos (HR) del modelo de efectos aleatorios de 0,87 (95% IC 0,63–1,22; p = 0,43).
El riesgo de IM al año fue significativamente menor en el grupo invasivo en comparación con el grupo conservador (CRI del modelo de efectos aleatorios 0,62; IC 95 %: 0,44 a 0,87; P = 0,006).
Se observaron resultados similares para la revascularización urgente (CRI del modelo de efectos aleatorios 0,41; IC del 95 %: 0,18 a 0,95; P = 0,037). No hubo diferencias significativas en la mortalidad.

Conclusiones
No se encontró evidencia de que el tratamiento invasivo de rutina para el SCASEST en pacientes mayores reduzca el riesgo de una combinación de mortalidad por todas las causas e IM dentro de 1 año en comparación con el tratamiento conservador. Sin embargo, existe evidencia convincente de que el tratamiento invasivo reduce significativamente el riesgo de repetición de IM o de revascularización urgente. Se necesitan más pruebas de ensayos clínicos más amplios en curso.
Discusión
Este metanálisis muestra que el riesgo de infarto de miocardio y de revascularización no planificada es menor en pacientes mayores con SCASEST tratados con una estrategia invasiva de rutina en comparación con un enfoque médico conservador. El riesgo del criterio de valoración compuesto primario solo mostró evidencia más débil de un riesgo potencialmente menor para una estrategia invasiva y no hubo diferencias evidentes para la mortalidad por todas las causas, la muerte cardiovascular y el accidente cerebrovascular.
Los pacientes de edad avanzada que presentan SCA en la práctica clínica actual son un grupo heterogéneo con características como fragilidad, multimorbilidad y deterioro de la cognición que influyen en los resultados más allá del ámbito de la edad cronológica. Con frecuencia tienen lesiones complejas de las arterias coronarias y presentan riesgos competitivos de fisiología alterada, comorbilidades y vulnerabilidad tanto a resultados isquémicos como a eventos hemorrágicos. Las guías de tratamiento internacionales recomiendan aplicar las mismas estrategias de intervención en pacientes mayores que en pacientes más jóvenes; es decir, ofrecer angiografía coronaria de rutina con revascularización si está clínicamente indicada en pacientes identificados como de alto riesgo de resultados adversos según las puntuaciones de riesgo.
Sin embargo, la edad superior a 75 años es el predictor negativo más fuerte de recibir atención invasiva de rutina, y los pacientes frágiles o con comorbilidad tienen menos probabilidades de recibir una angiografía coronaria. Actualmente, la relación riesgo-beneficio de la atención invasiva de rutina en pacientes mayores no está clara dada la escasez de evidencia; debido a la subrepresentación de este grupo de pacientes en estudios previos y ensayos recientes que no tienen suficiente poder estadístico y producen hallazgos inconsistentes.
No encontramos diferencias significativas en el riesgo de mortalidad por todas las causas o muerte cardiovascular entre aquellos que recibieron atención invasiva de rutina o estrategias de manejo conservadoras. Esto podría estar relacionado con el corto seguimiento restringido a 1 año o con la heterogeneidad de la población estudiada. En general, los estudios observacionales han demostrado reducciones en las tasas de mortalidad con un enfoque invasivo de rutina. Sin embargo, estos resultados están limitados por el sesgo de selección y la confusión por indicación.
Ningún ensayo específico aún ha identificado un beneficio en la mortalidad por todas las causas de la atención invasiva de rutina en este grupo de pacientes, lo que plantea una pregunta razonable sobre la utilidad de la mortalidad como criterio de valoración en los ensayos clínicos de personas mayores.
Las preocupaciones sobre el sangrado y su asociación pronóstica con resultados adversos a largo plazo influyen en las decisiones de gestión de riesgo-beneficio en pacientes mayores. Las tasas de hemorragia no pudieron evaluarse cuantitativamente en nuestro estudio, pero la mayoría de los ensayos incluidos no informaron evidencia de un mayor riesgo de hemorragia mayor.
Mensaje final
Este es el primer metanálisis de DPI que compara el manejo invasivo versus conservador en pacientes mayores con SCASEST. Una estrategia invasiva de rutina se asoció con una reducción sustancial del riesgo de reinfarto y revascularización urgente. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas o en la combinación de mortalidad por todas las causas e IM al año.
En ausencia de evidencia sólida de un ensayo controlado aleatorio con el poder estadístico adecuado, este estudio fortalece la base de evidencia que respalda un enfoque intervencionista en este grupo de pacientes, lo que sirve para informar mejor un enfoque más equilibrado de la estrategia de tratamiento individualizado.
Fuente: IntraMed