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DOLOR AGUDO, CRÓNICO Y NEUROPÁTICO

Recomendaciones para el tratamiento. revisión sobre las opciones para el manejo del dolor agudo, crónico y neuropático.

El dolor se clasifica como el "quinto signo vital"; su manejo es clave para mejorar la calidad de vida (CdV) de los pacientes. El dolor se define como una "experiencia desagradable sensorial y emocional asociada o que parece estar asociada con daño tisular real o potencial."

El dolor tiene varias clasificaciones dependiendo de sus características anatómicas, etiológicas, de cronicidad (duración), intensidad, y fisiopatológicas.

El dolor agudo es una de las causas más comunes de búsqueda de atención médica en el departamento de emergencias (DE). El dolor lumbar (DL) es la principal causa de limitación y ausencia laboral a nivel mundial. Los factores ocupacionales son causales clave de DL. El dolor relacionado con migraña es otra causa importante de discapacidad.

En general, los desafíos en el manejo del dolor se encuentran a nivel de los pacientes (es decir, cultura, experiencia, educación, y estado de salud), los profesionales de la salud y el sistema sanitario. Estos desafíos son múltiples y derivan principalmente del subtratamiento, la incapacidad de evaluar el dolor inicial, la no disponibilidad de guías de manejo del dolor, y la falta de reconocimiento y documentación del dolor. Un factor importante que se suma es el uso indebido y el abuso de opioides a niveles inaceptables.

La naturaleza dinámica del dolor y su intensidad resaltan la importancia de la "atención estratificada", un enfoque para tratar el dolor de acuerdo con la categoría de riesgo (es decir, riesgo bajo, medio o alto de pobres resultados) de los pacientes. En estas circunstancias, las guías de tratamiento pueden ayudar a la toma de decisiones basada en evidencias.
Recomendaciones de expertos para el manejo clínico del dolor en Qatar

> Manejo del dolor agudo en el DE

El dolor agudo es la respuesta neurofisiológica a lesiones nocivas que dura menos de 3 meses. Incluye dolor posoperatorio, fracturas, apendicitis y lesiones de tejidos blandos. El DL agudo es una causa común de consulta al DE.

> Evaluación del dolor

La escala analógica visual (EAV) y la escala de calificación numérica del dolor (NRS en inglés) se utilizan comúnmente para la evaluación de la intensidad del dolor. La escala categórica verbal de 4 puntos (VRS en inglés) no se recomienda.

> Tratamiento farmacológico

Los analgésicos tienen variados mecanismos fisiológicos y por lo tanto son elegidos en función de la gravedad del dolor.

• Acetaminofén (paracetamol): Ampliamente utilizado por su efecto antipirético y analgésico. Es muy selectivo y tiene efecto aditivo; sin embargo, no tiene efecto sinérgico cuando se combina con otros antiinflamatorios no esteroides (AINEs). Está disponible tanto por vía oral como por vía intravenosa (IV) a una dosis aprobada de hasta 4 g/día debido a su hepatotoxicidad. Ha demostrado un efecto analgésico similar al de los AINEs. Puede utilizarse por vía IV en pacientes hospitalizados para tratar el dolor con efecto ahorrador de opioides y menos efectos secundarios que la morfina.

• AINEs: Actúan inhibiendo las enzimas COX y se proponen como fármacos de primera línea para el dolor leve a moderado. Están contraindicados en pacientes de edad avanzada y en aquellos con úlcera péptica, hipertensión, enfermedad renal o insuficiencia hepática. También deben evitarse en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular o enfermedades inflamatorias intestinales.

En general, los AINEs son más eficaces que los opioides, pero sin beneficios adicionales cuando se combinan con opioides o relajantes musculares en el dolor agudo. El uso IM de diclofenac y la administración IV de paracetamol tienen eficacia comparable para aliviar el dolor.

El ketorolac tiene efecto similar al naproxeno para la reducción del DL leve a moderado, pero con un alivio más rápido. Además, la administración IV de parecoxib sódico (40 mg) puede ser una alternativa al sulfato de morfina 0,1 mg/kg en casos de dolor agudo traumático en los DEs. Los AINEs tópicos también se utilizan para el dolor musculoesquelético crónico.

• Opioides débiles: El tramadol tiene dos mecanismos independientes para producir efectos analgésicos: el mecanismo opioide (se une al receptor m-opioide) y el mecanismo no opioide (inhibe el recaptación de serotonina y noradrenalina), con menos efectos secundarios opioides.

La codeína es otro opioide débil que está disponible en combinación con paracetamol.

• Opioides fuertes: Eficaces en el tratamiento del dolor pero con varias limitaciones, ya que se asocian con un mayor riesgo de depresión respiratoria, sedación y adicción.  La evidencia ha demostrado un alivio eficaz del dolor con el uso oral y parenteral de opioides fuertes en pacientes con dolor agudo severo, aunque con mayor riesgo de EAs, especialmente dependencia. Por lo tanto, el uso de opioides fuertes debe restringirse y los pacientes deben ser derivados a un especialista en dolor para modalidades de manejo intervencionista.
Recomendaciones de expertos para el tratamiento del dolor crónico

El dolor que dura más de 3 a 6 meses luego de una lesión o enfermedad aguda es llamado dolor crónico y tiene varias causas fisiopatológicas. El efecto del dolor crónico es múltiple, como influencia negativa en la CdV, depresión, ansiedad, interrupción de la rutina diaria, actividad social reducida, discapacidad, trastornos del sueño y aumento de costos de atención.

> Evaluación del dolor crónico

The PainDETECT, Douleur Neuropathique en cuatro Preguntas y evaluación de Leeds de síntomas y signos de dolor neuropático son algunos de los cuestionarios validados utilizados para ayudar a los médicos en la evaluación del dolor crónico.

> Tratamiento farmacológico

• AINEs: Los AINEs son los agentes de primera línea para el dolor leve a moderado y el primer escalón en el tratamiento del dolor crónico. Sin embargo, el uso prolongado de agentes como diclofenac, ibuprofeno y los inhibidores de COX2, puede causar un mayor riesgo de muerte por infarto de miocardio y enfermedad coronaria, no así el naproxeno.

• Acetaminofén (paracetamol): Evidencia insuficiente respalda el uso de paracetamol en el DL crónico. Suele ser menos eficaz que los AINEs para aliviar el DL crónico y el dolor de rodilla y cadera en pacientes con osteoartritis, mientras que la combinación de ibuprofeno/paracetamol es significativamente superior a paracetamol solo, pero con mayor riesgo de hemorragia GI.

• Opioides: Tienen eficacia limitada en el tratamiento del dolor crónico. La evidencia sugiere que los opioides son eficaces en el tratamiento del dolor crónico hasta por 3 meses. Su para el dolor no oncológico debe indicarse con precaución y bajo supervisión.
Dolor neuropático

    Es el dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial, que se clasifica además como periférico o central.

> Evaluación del dolor

El Perfil de Estados de Ánimo, Ansiedad Hospitalaria y Escala de Depresión y la Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés se utilizan comúnmente para identificar la presencia de consecuencias psicosociales del dolor neuropático.

> Tratamiento farmacológico

• Antidepresivos tricíclicos (ATCs): Los ATCs, como la amitriptilina, se recomiendan como tratamiento de primera línea para el dolor por neuropatía periférica, neuralgia postherpética, lesión traumática de la médula espinal (LME), dolor neuropático crónico y neuropatía diabética dolorosa. La amitriptilina y la nortriptilina tienen eficacia comparable en el tratamiento del dolor neuropático periférico. Los EAs más frecuentes de estos agentes son náuseas, mareos, somnolencia, sequedad de boca, diarrea, constipación e hiperhidrosis.

• Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSNs): Los IRSNs también se recomiendan como terapia de primera línea para el dolor neuropático. La duloxetina y la venlafaxina reducen significativamente la intensidad del dolor neuropático. Los EAs más frecuentes son náuseas, mareos, somnolencia, sequedad de boca, diarrea y estreñimiento.

• Anticonvulsivos: Los anticonvulsivos que se utilizan habitualmente para el dolor neuropático son la gabapentina y la pregabalina. La pregabalina mostró un alivio significativo del dolor en el dolor neuropático crónico central después de una LME. Sin embargo, no se muestran resultados prometedores en pacientes con dolor neuropático debido a radiculopatía lumbosacra crónica y en aquellos con dolor central posterior a ictus.

• Opioides: Se recomiendan como terapia de segunda, tercera y cuarta línea para el dolor neuropático ya que a largo plazo su uso se asocia con un alto riesgo de EAs y abuso. Se pueden considerar los opioides débiles, como el tramadol. Es aconsejable consultar a un especialista en dolor para modalidades de manejo intervencionistas.
Discusión

El dolor es un gran problema de salud y una de las razones más comunes de consulta hospitalaria en todo el mundo. El manejo del dolor es un área en evolución en Qatar, y hay un tratamiento insuficiente mismo en el país debido al estigma asociado con los analgésicos.

La opción de tratamiento más adecuada para un paciente con dolor agudo es el paracetamol debido a su efecto aditivo.

La opción de segunda línea son los AINEs para el dolor agudo de intensidad moderada y la derivación a un especialista en dolor para el dolor de intensidad severa. Para el manejo del dolor crónico, deben considerarse terapias no farmacológicas y no opioides.

Los médicos deben derivar a los pacientes a un especialista en dolor si el paciente necesita tratamiento con opioides. El especialista en dolor debe discutir con los pacientes los riesgos y beneficios de dicho tratamiento.

Para el dolor neuropático, se recomiendan fármacos antiepilépticos, IRSNs y ATCs como tratamiento de primera línea. La lidocaína tópica y la capsaicina tópica se consideran opciones de segunda línea, mientras que los AINEs no se recomiendan para el dolor neuropático.  

Una estrategia de tratamiento estandarizada para varios tipos de dolor podría ayudar a optimizar el manejo del dolor, que actualmente es una necesidad insatisfecha en Qatar.


Conclusión

El panel recomendó encarecidamente evitar el uso de opioides cuando sea posible y referir al paciente a un médico especialista en dolor para modalidades de manejo intervencionista según sea necesario. Estas recomendaciones serán reexaminadas periódicamente y actualizadas en función de los desarrollos futuros.

 

Autor/a: Amr Elmoheen, Abdullah F. Nazal, Osman Zubaidi, Urooj A. Siddiqui y colaboradores Qatar Medical Journal 2021:19