Paso de Los Andes 1497 - Mendoza 54 261 4250833 54 261 4250833 info@gerontogeriatria.org

ANTICOAGULACIÓN EN COVID-19

Los anticoagulantes en dosis completa reducen la necesidad de soporte de órganos en pacientes con COVID-19 moderadamente enfermos, pero no en pacientes críticamente enfermos.

Un gran ensayo clínico realizado en todo el mundo muestra que el tratamiento de pacientes con COVID-19 hospitalizados con enfermedades moderadas con un anticoagulante de dosis completa redujo su necesidad de soporte de órganos, como ventilación mecánica, y mejoró sus posibilidades de salir del hospital.

Sin embargo, el uso de esta estrategia de tratamiento para pacientes con COVID-19 en estado crítico que requieren cuidados intensivos no produjo los mismos resultados. Las conclusiones formales del ensayo, que fue respaldado en parte por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI), parte de los Institutos Nacionales de Salud, aparecen en línea en The New England Journal of Medicine.

“Estos resultados constituyen un ejemplo convincente de lo importante que es estratificar a los pacientes con diferente gravedad de la enfermedad en los ensayos clínicos. Lo que podría ayudar a un subgrupo de pacientes podría no ser beneficioso, o incluso perjudicial, en otro ”, dijo el director del NHLBI, Gary H. Gibbons, M.D.

Los investigadores han observado que en algunas personas que murieron a causa del COVID-19, se formaron coágulos de sangre en todo el cuerpo, incluso en los vasos sanguíneos más pequeños. Los antitrombóticos, que incluyen anticoagulantes o anticoagulantes, ayudan a prevenir la formación de coágulos en determinadas enfermedades.

Los médicos no sabían qué fármaco antitrombótico, qué dosis y en qué momento durante el curso de COVID-19, los antitrombóticos podrían ser efectivos. Para responder a estas preguntas urgentes, tres socios internacionales se reunieron y armonizaron sus protocolos de ensayo para estudiar los efectos del uso de una dosis completa o terapéutica de la heparina anticoagulante frente a una dosis baja o profiláctica de heparina en pacientes en estado crítico y moderado. hospitalizado con COVID-19.

Los investigadores definieron a los pacientes moderadamente enfermos como aquellos hospitalizados por COVID-19 sin el requisito de soporte de órganos, y los pacientes críticamente enfermos como aquellos hospitalizados por COVID-19 que requieren un nivel de soporte de cuidados intensivos, incluido el soporte de órganos respiratorios y / o cardiovasculares.

En abril de 2020, los pacientes hospitalizados con COVID-19 recibieron una dosis baja o completa de heparina hasta 14 días después de la inscripción. Para diciembre de 2020, los resultados provisionales indicaron que la anticoagulación de dosis completa no redujo la necesidad de soporte de órganos e incluso puede causar daño en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, un mes después, los resultados provisionales indicaron que las dosis completas de heparina probablemente beneficiaron a los pacientes moderadamente enfermos.

"Las conclusiones formales de estos estudios sugieren que iniciar la anticoagulación terapéutica es beneficioso para los pacientes moderadamente enfermos y una vez que los pacientes desarrollan COVID-19 grave, puede ser demasiado tarde para que la anticoagulación con heparina altere las consecuencias de esta enfermedad", dijo Judith Hochman, MD , decano asociado sénior de Ciencias Clínicas de la Universidad de Nueva York, autor correspondiente del estudio de enfermedad moderada y presidente del estudio del socio de ensayo financiado por los NIH Acelerando las intervenciones terapéuticas COVID-19 y las vacunas-4 (ACTIV-4) para pacientes hospitalizados con antitrombóticos.

"El medicamento evaluado en estos ensayos es familiar para los médicos de todo el mundo y es ampliamente accesible, lo que hace que los hallazgos sean altamente aplicables a los pacientes con COVID-19 moderadamente enfermos".

El análisis final de los datos del ensayo incluyó a 1.074 pacientes en estado crítico y 2.219 pacientes con enfermedades moderadas. Para los pacientes con enfermedades moderadas y graves, los investigadores analizaron cuánto tiempo estuvieron libres de soporte orgánico hasta 21 días después de la inscripción.

Entre los pacientes moderadamente enfermos, los investigadores encontraron que la probabilidad de que la heparina en dosis completa reduzca la necesidad de soporte orgánico en comparación con aquellos que recibieron heparina en dosis bajas fue del 99%. Un pequeño número de pacientes experimentó una hemorragia importante, aunque esto sucedió con poca frecuencia.

Para los pacientes críticamente enfermos, la heparina en dosis completa también disminuyó el número de eventos trombóticos importantes, pero no redujo la necesidad de soporte de órganos ni aumentó sus posibilidades de salir del hospital antes de recibir el tratamiento.

Los ensayos participantes incluyen: Ensayo de plataforma adaptativa multifactorial, aleatorio e integrado para la anticoagulación terapéutica contra la neumonía adquirida en la comunidad (REMAP-CAP); Terapia antitrombótica para mejorar las complicaciones de COVID-19 (ATTACC); y antitrombóticos ACTIV-4 para pacientes hospitalizados. En los Estados Unidos, ACTIV-4 Antithrombotics Inpatient está siendo dirigido por un esfuerzo de colaboración con varias universidades, incluida la Universidad de Pittsburgh, un centro coordinador de ensayos, y la Universidad de Nueva York, la oficina de los presidentes del estudio y un centro coordinador. ACTIV-4 Antithrombotics Inpatient también está realizando otro estudio para probar los efectos de agregar un agente antiplaquetario a la anticoagulación.

"Se necesita hacer más trabajo para continuar mejorando los resultados en pacientes con COVID-19", dijo Matthew D. Neal, MD, profesor asociado de cirugía Roberta G. Simmons en la Universidad de Pittsburgh, coautor de la enfermedad moderada estudio y copresidente de ACTIV-4 Antithrombotics Inpatient. "Dado lo que sabemos sobre el tipo de coágulos de sangre en pacientes con COVID-19, probar agentes antiplaquetarios es un enfoque particularmente interesante".

Los ensayos colaborativos cuentan con el apoyo de varias organizaciones internacionales de financiación, incluidos los Institutos Canadienses de Investigación en Salud, el Instituto Nacional de Investigación en Salud (Reino Unido), el Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud (Australia), los Institutos Nacionales de Salud (EE. UU.) Y los consorcios PREPARE y RECOVER (UE).

Conclusiones 1

En pacientes no críticos con Covid-19, una estrategia inicial de anticoagulación en dosis terapéutica con heparina aumentó la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria con un uso reducido de soporte de órganos respiratorios o cardiovasculares en comparación con la tromboprofilaxis de atención habitual.

Conclusiones 2

En pacientes críticamente enfermos con Covid-19, una estrategia inicial de anticoagulación de dosis terapéutica con heparina no resultó en una mayor probabilidad de supervivencia al alta hospitalaria o en un mayor número de días sin soporte cardiovascular o de órganos respiratorios que los tratamientos farmacológicos habituales. tromboprofilaxis.

Fuente: New England Journal of Medicine DOI: 10.1056/NEJMoa2105911