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PAUTAS CLÍNICAS PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL 2021

Sugiere que la detección del cáncer colorrectal comienza a los 45 años en personas de riesgo promedio.

El Colegio Estadounidense de Gastroenterología (ACG) ahora sugiere que la detección del cáncer colorrectal comienza a los 45 años en personas de riesgo promedio. Anteriormente, la ACG recomendaba realizar una prueba de detección tan temprana solo para los afroamericanos.

Esta recomendación condicional, basada en evidencia de baja calidad, acompaña a la recomendación fuerte y continuada del grupo para el cribado de personas de 50 a 75 años de riesgo promedio.

La nueva recomendación, una actualización de la guía del grupo de 2009, sigue movimientos similares del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. En 2020 (proyecto de recomendación) y la Sociedad Estadounidense del Cáncer en 2018.

Los autores de la guía señalan que la incidencia de cáncer colorrectal está aumentando en personas menores de 50 años en los Estados Unidos.

Resumen

El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más común en hombres y mujeres en los Estados Unidos. Los esfuerzos de detección del CCR están dirigidos a la extirpación de adenomas y lesiones serradas sésiles y la detección del CCR en estadio temprano. El propósito de este artículo es actualizar las pautas de detección del CRC del American College of Gastroenterology de 2009. La guía se enmarca en varias preguntas clave.

Realizamos una búsqueda exhaustiva de la literatura para incluir estudios hasta octubre de 2020. Los criterios de inclusión fueron estudios de cualquier diseño con hombres y mujeres de 40 años o más. Se discuten las recomendaciones detalladas para la detección del CCR en individuos de riesgo promedio y aquellos con antecedentes familiares de CCR.

También proporcionamos recomendaciones sobre el papel de la aspirina para la quimioprevención, indicadores de calidad para la colonoscopia, enfoques para la detección organizada del CCR y mejora del cumplimiento de la detección del CCR.

La detección del CCR debe optimizarse para permitir una reducción efectiva y sostenida de la incidencia y la mortalidad por CCR. Esto se puede lograr logrando altas tasas de adherencia, monitoreo y mejora de la calidad, siguiendo las pautas basadas en la evidencia y eliminando las barreras a través del espectro de atención, desde las pruebas de detección no invasivas hasta la colonoscopia de diagnóstico y detección.

El desarrollo de modalidades rentables, altamente precisas y no invasivas asociadas con una mejor adherencia general al proceso de detección también es un objetivo deseable.

Abreviaturas: CCR: cáncer colorrectal. FIT: prueba inmunoquímica fecal.  

    La prueba de detección "ideal" debe ser no invasiva, tener una alta sensibilidad y especificidad, ser segura, fácilmente disponible, conveniente y económica.

Para la detección del CCR, existen múltiples pruebas y estrategias aprobadas, cada una con sus fortalezas y debilidades. En algunos casos, la "mejor" prueba de detección se puede considerar la que es aceptable para el paciente y se completa.

Un enfoque para las pruebas de detección del CCR es dividirlas en pruebas de 1 paso (directas) (es decir, colonoscopia, que es diagnóstica y terapéutica) o pruebas de 2 pasos que requieren una colonoscopia si son positivas, para completar el proceso de detección. Todas las pruebas de detección distintas de la colonoscopia son pruebas de 2 pasos.

Una limitación importante de las pruebas de detección de CCR no basadas en colonoscopia (p. Ej., Sigmoidoscopia flexible basada en heces, colonografía por TC [CTC] o cápsula de colon [CC]) es que una prueba positiva requiere una colonoscopia de seguimiento. Este enfoque de prueba de 2 pasos representa un proceso continuo de detección, requiere un fuerte apoyo basado en sistemas para completar la cascada de detección y se aplica de manera más eficaz en la detección organizada (9).

En los Estados Unidos, hay pocos sistemas de atención médica selectos con exámenes de detección programados y organizados, y la mayoría de los exámenes de detección se realizan con un enfoque oportunista de un paso. Debido a que el enfoque de la guía está en los proveedores que ejercen en los Estados Unidos, la revisión destaca las opciones para la detección del CCR actualmente en uso, que incluyen principalmente la colonoscopia y, en un entorno organizado, la prueba inmunoquímica fecal (FIT).

Otras pruebas de 2 pasos, como la sigmoidoscopia flexible, la prueba de ADN en heces de varios objetivos, la CTC y la CC, están reservadas para las personas que no desean o no pueden someterse a una colonoscopia o FIT, o aquellas con una colonoscopia incompleta (CTC o CC). Faltan estudios comparativos de eficacia.

Recomendaciones

    Recomendamos el cribado de CCR en personas de riesgo medio entre las edades de 50 y 75 años para reducir la incidencia de adenoma avanzado, CCR y la mortalidad por CCR. Fuerte recomendación; evidencia de calidad moderada.
     
    Sugerimos el cribado de CCR en individuos de riesgo promedio entre las edades de 45 y 49 años para reducir la incidencia de adenoma avanzado, CCR y la mortalidad por CCR. Recomendación condicional; evidencia de muy baja calidad.
     
    Sugerimos que se individualice la decisión de continuar con las pruebas de detección después de los 75 años. Recomendación condicional; evidencia de muy baja calidad.
     
    Recomendamos la colonoscopia y la FIT como las principales modalidades de detección para la detección del CCR. Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad.
     
    Sugerimos considerar las siguientes pruebas de detección para las personas que no pueden o no desean someterse a una colonoscopia o FIT: sigmoidoscopia flexible, prueba de ADN en heces de múltiples objetivos, colonografía por TC o cápsula de colon. Recomendación condicional; evidencia de muy baja calidad.
     
    Sugerimos contra Septin 9 para el cribado de CCR. Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad.
     
    Recomendamos que se sigan los siguientes intervalos para las modalidades de detección: prueba inmunoquímica fecal (FIT) cada 1 año, Colonoscopia cada 10 años. Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad.
     
    Sugerimos que se sigan los siguientes intervalos para las modalidades de detección: Prueba de ADN en heces de varios objetivos cada 3 años. Sigmoidoscopia flexible cada 5 a 10 años CTC cada 5 años, CC cada 5 años. Recomendación condicional; evidencia de muy baja calidad.
     
    Sugerimos iniciar el cribado de CCR con una colonoscopia a los 40 o 10 años antes que el familiar afectado más joven, lo que ocurra antes, para las personas con CCR o pólipo avanzado en 1 familiar de primer grado (FDR) a la edad <60 años o CCR o pólipo avanzado en ≥2 FDR a cualquier edad. Sugerimos una colonoscopia de intervalo cada 5 años. Recomendación condicional; evidencia de muy baja calidad.
     
    Sugerimos considerar la evaluación genética con mayor carga de CCR familiar (mayor número y / o menor edad del familiar afectado). Recomendación condicional; evidencia de muy baja calidad.
     
    Sugerimos iniciar el cribado de CCR a la edad de 40 o 10 años antes que el familiar afectado más joven y luego reanudar las recomendaciones de cribado de riesgo promedio para personas con CCR o pólipo avanzado en 1 FDR a la edad ≥60 años. Recomendación condicional; evidencia de muy baja calidad.
     
    En individuos con 1 familiar de segundo grado (SDR) con CCR o pólipo avanzado, sugerimos seguir las recomendaciones de detección de CCR de riesgo promedio. Recomendación condicional; evidencia de baja calidad.
     
    Recomendamos que todos los endoscopistas que realicen una colonoscopia de detección midan sus tasas de intubación cecal (CIR), tasas de detección de adenomas (RAM) y tiempos de retirada (WT) individuales. Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada para ADR, evidencia de baja calidad para WT y CIR.
     
    Sugerimos que los colonoscopistas con RAM por debajo de los umbrales mínimos recomendados (<25%) deben realizar un entrenamiento de recuperación. Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad.
     
    Recomendamos que los colonoscopistas dediquen al menos 6 minutos a inspeccionar la mucosa durante la extracción. Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
     
    Recomendamos que los colonoscopistas logren una CIR de al menos el 95% en los sujetos de detección. Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
     
    Sugerimos dosis bajas de aspirina en personas entre 50 y 69 años con un riesgo de enfermedad cardiovascular ≥10% durante los próximos 10 años, que no tengan un mayor riesgo de hemorragia y estén dispuestas a tomar aspirina durante al menos 10 años para reducir el riesgo de CCR. Recomendación condicional; evidencia de baja calidad.
     
    No recomendamos el uso de aspirina como sustituto de la prueba de CCR. Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
     
    Recomendamos programas de detección organizados para mejorar la adherencia a la detección del CCR en comparación con la detección oportunista. Fuerte recomendación; evidencia de baja calidad.
     
    Sugerimos las siguientes estrategias para mejorar el cumplimiento de las pruebas de detección: navegación del paciente, recordatorios para el paciente, intervenciones del médico, recomendaciones del proveedor y herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas. Recomendación condicional; evidencia de muy baja calidad.
     
    Sugerimos las siguientes estrategias para mejorar la adherencia al seguimiento de una prueba de detección positiva: recordatorios por correo y teléfono, navegación para el paciente e intervenciones del proveedor. Recomendación condicional; evidencia de muy baja calidad.

Conclusiones

A pesar de la disponibilidad de múltiples modalidades de detección y varias iniciativas de salud pública para impulsar la detección del CCR, casi un tercio de la población estadounidense elegible no se somete a pruebas de detección. Las tasas de detección del CCR deben optimizarse para alcanzar el objetivo de aspiración de> 80%.

Se pueden lograr reducciones sustanciales logrando altas tasas de adherencia y proporcionando sistemas a prueba de fallas para disminuir las barreras a través del espectro de atención desde una prueba positiva sin colonoscopia hasta una colonoscopia para completar el proceso de detección.

Reconocer las herramientas de detección disponibles para su uso en los entornos correctos de cada población aumentará el cumplimiento de las diferentes poblaciones. De acuerdo con este objetivo, la adopción de metodologías rentables, altamente precisas y no invasivas asociadas con complicaciones y barreras reducidas que los métodos más invasivos puede mejorar la aceptación general del proceso de detección.

La prueba inmunoquímica fecal (FIT) es una prueba de CCR de 2 pasos no invasiva, económica y ampliamente aceptada y es óptima para el cribado programático y cuando existen sistemas para guiar a los pacientes hacia la colonoscopia.

La colonoscopia es una prueba de detección de CCR de 1 paso, la vía final común para una prueba de detección positiva sin colonoscopia y la prueba de detección más adecuada para personas con antecedentes familiares de CCR.

La calidad de la provisión de cribado de CCR, por cualquier método, debe controlarse y mejorarse para lograr las reducciones en la incidencia y la mortalidad por CCR.

Autor/a: Shaukat, Aasma MD, MPH, Kahi, Charles J. MD, et al. Fuente: The American Journal of Gastroenterology: Volume 116 - Issue 3 - p 458-479 doi: 10.14309/ajg.0000000000001122 ACG Clinical Guidelines: Colorectal Cancer Screening 2021