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DISFAGIA EN ADULTOS MAYORES

Un síndrome geriátrico que afecta la independencia del paciente y su calidad de vida.

Introducción

La disfagia es un síndrome geriátrico que afecta del 10% al 33% de los adultos mayores. Generalmente, se la define como la dificultad para tragar. Muchos pacientes que tienen disfagia no diagnosticada se adaptan a ella a través de modificaciones del comportamiento, mientras que otros experimentan una aspiración silenciosa.

Por estas razones, es difícil cuantificar con precisión la prevalencia de la disfagia. La mayor prevalencia se halla en el hospital y en los hogares de ancianos.

La disfagia orofaríngea ocurre con mayor frecuencia en adultos mayores que padecen un trastorno neurológico (enfermedad de Alzheimer, 80%; enfermedad de Parkinson, 60%; accidente cerebrovascular [ACV], 37%- 78%).

Los pacientes con disfagia tienen mayor riesgo de otras enfermedades graves, como los pacientes con ACV, quienes tienen mayor riesgo de neumonía y desnutrición. Por otra parte, tienen un 33,2% más probabilidades de ser transferidos a un centro de atención post aguda.

    La disfagia también puede ir asociada con un bajo rendimiento físico y mayor tasa de mortalidad.

De hecho, en un gran estudio transversal de residentes de un hogar de ancianos, que sufrían disfagia, se halló 24,7% de mortalidad a los 6 meses, en comparación con el 11,9% en aquellos sin disfagia. Por otra parte, en diferentes estudios se ha comprobado que tienen 1,7 y 3,8 veces más probabilidades de morir que los pacientes sin disfagia.

La disfagia se asocia con una estancia hospitalaria más prolongada. Los costos de hospitalización son mayores en comparación con los pacientes sin disfagia. También suelen sufrir disminución de la calidad de vida, sobre todo, social y psicológica, incluyendo temor y ansiedad, tanto en el paciente como en su cuidador.

Asimismo, se ha observado: mayor preocupación por cuadros de asfixia y agotamiento del cuidador, lo que influye en el manejo de las necesidades de una enfermedad desconocida.

En un estudio, casi el 30% de las personas estudiadas informaron que evitan comer con otros, y el 41% experimentó ansiedad por su problema al comer. La consejería ha demostrado ser útil pues permite que los pacientes y las familias estén más informados sobre qué esperar en el futuro. Dada la prevalencia de disfagia en los adultos mayores, y sus numerosos resultados adversos, ahora se la considera un síndrome geriátrico que afecta la independencia del paciente y su calidad de vida.

Envejecimiento y deglución

Existen muy pocas directrices integrales para el manejo de la disfagia en adultos mayores. Incluso, algunos de ellos, sanos, pueden experimentar cambios en la estructura, fisiología e inervación del mecanismo de la deglución, denominado presbifagia. Estos cambios específicos pueden dar lugar a una disminución del rango de movimiento y a la generación de presión y velocidad de los movimientos.

Los adultos mayores suelen tener menor sentido del olfato o del gusto, debido a cambios en la dentición, higiene bucal y flujo salival. Por otra parte, hay reducción de la contracción de los músculos, lo que disminuye la fuerza y la función de la lengua, los labios, el velo y la mandíbula.

Algunos adultos mayores presentan hipertrofia, resultante del depósito de grasa y del aumento del tejido conectivo. Esto puede llevar a menor movilidad y retraso en la generación de fuerza. Todos estos cambios pueden provocar una alteración de la velocidad y de la eficacia del movimiento del bolo dentro de la cavidad bucal.

    En la región faríngea, los adultos mayores también pueden experimentar un retraso en el inicio del reflejo deglutorio.

Por otra parte, puede observarse el inadecuado movimiento anterior de la laringe, debido a la disminución de la elasticidad del tejido conectivo, que reduce la apertura del esfínter esofagofaríngeo. Con estas alteraciones faríngeas, algunos adultos mayores pueden hallarse en mayor riesgo de penetración y aspiración de alimentos.

En la región esofágica, la transferencia normal del bolo de comida demanda entre 8 y 20 segundos. Los ancianos pueden tener menor flexibilidad de la parte superior del esfínter esofágico.
Otros efectos del esófago

El envejecimiento traje aparejada una reducción de la contracción de los músculos lisos del esófago, la aparición de contracciones no peristálticas y el retraso en el vaciamiento del esófago. Asimismo, la presbifagia puede provocar disfagia, como resultado de un factor estresante, delirio, demencia, efecto adverso medicamentoso o, una hospitalización.
Etiología

La disfagia se puede clasificar en 3 categorías:

    Oral
    Faríngea
    Esofágica (los tipos oral y faríngeo comúnmente se clasifican juntos como disfagia orofaríngea).

La fase oral de la deglución consiste en un proceso voluntario que requiere atención y coordinación. El individuo forma y mueve el bolo alimenticio desde la boca hasta la faringe. La disfagia oral ocurre cuando se producen problemas en el proceso de formación y movimiento del bolo, en la región de la faringe.

La fase faríngea de la deglución es un proceso predominantemente involuntario, que implica el reflejo de la deglución, el cual va desde la faringe hasta el esófago. Los pacientes pueden experimentar disfagia cuando se produce la interrupción del reflejo deglutorio o en los músculos que intervienen en el traslado del bolo, desde la faringe hasta el esófago.

Las causas comunes de disfagia orofaríngea en adultos mayores son: enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, demencia y ACV.

El proceso deglutorio esofágico implica la inervación de nervios intrínsecos, sin la participación importante del sistema nervioso central. La disfagia esofágica ocurre cuando existe una patología a lo largo del tracto esofágico (es decir, peristaltismo, lesión tisular, etc.). Las causas comunes de la disfagia esofágica son: estenosis, esofagitis inducida por medicamentos y etiologías infecciosas.
Importancia de una buena historia clínica

En el 80% de los pacientes con disfagia, la historia clínica detallada permite identificar el tipo específico de enfermedad. En los adultos mayores se deben reconocer los signos de alarma. Para la historia clínica, son importantes 5 preguntas específicas.

1. ¿Qué sucede cuando usted intenta de tragar?

Los pacientes pueden describir dificultad para mover la comida y los líquidos en la boca, o para tragar, lo que sugiere una patología en la etapa oral de la deglución. Si el paciente relata tos, asfixia o regurgitación nasofaríngea, puede tratarse de una patología de las estructuras deglutorias faríngeas.

Se debe interrogar sobre la presencia de carraspera frecuente. Si el paciente relata atascamiento retroesternal de la comida, dolor de pecho o acidez gástrica después de tragar, se podría sospechar una patología esofágica, como la estenosis.

2. ¿Tiene problemas para masticar?

Los cuidadores de los pacientes con disfagia pueden relatar que el tiempo que tarda el paciente en comer es prolongado, que la masticación es laboriosa o repite el movimiento de tragar varias veces. Estos síntomas son comunes en pacientes con demencia, debido a una mala coordinación motora o apraxia.

Se debe consulta con el odontólogo para descartar el uso de dentaduras postizas mal ajustadas. Las causas de la dificultad para masticar son: lesiones orales dolorosas; sequedad bucal por deshidratación o utilización de medicamentos anticolinérgicos.

3. ¿Tiene dificultad para tragar sólidos, líquidos o ambos?

Los pacientes con dificultad para tragar líquidos suelen verse afectados por disfagia orofaringea, mientras que, si la dificultad se presenta con los sólidos, a menudo se trata de una disfagia esofágica.

Los pacientes con dificultad para tragar, tanto líquidos como sólidos, tienen dificultad en todas las fases de la disfagia.

4. Describa el inicio, la duración y la frecuencia.

La aparición repentina de disfagia puede estar relacionada con un derrame cerebral, impactación de comida o cuerpo extraño. Un inicio lento y progresivo puede ser atribuido a una enfermedad neurodegenerativa como la demencia tipo Alzheimer.

La frecuencia de la disfagia proporciona una orientación. Por ejemplo, si la dificultad deglutoria es intermitente para los sólidos, es probable que se deba a membranas esofágicas. Si el tiempo de la comida es prolongado, podría deberse a estenosis péptica o neoplasia.

5. ¿Cuáles son los síntomas asociados?

Comúnmente, la disfagia está causada por enfermedades sistémicas que, a su vez, son las responsables de otros síntomas asociados. Por ejemplo, el paciente puede describir que, al tragar, se produce una asimetría o entumecimiento facial y tos. Estos síntomas asociados son posibles indicadores de un ACV.

Si el paciente presenta trastornos cognitivos además de otros signos (empaquetamiento de la comida, tiempo de la comida prolongado, necesidad de asesorar al cuidador para ayudar a la deglución, pérdida de peso), podría ser que disfagia estuviera presenten en el contexto de una demencia.

La pérdida de peso podría ser la manifestación de una malignidad, un diagnóstico diferencial frecuente en esta población.

Examen físico

    El examen físico debe centrarse en los componentes neuromusculares de la deglución, lo que ayuda al diagnóstico y el tratamiento.

La prueba de ingestión de agua es rápida y útil, y puede ser realizada simplemente solicitando al paciente que trague agua. En entornos de atención y rehabilitación para personas mayores es muy útil tener un vaso con agua junto a la cama del paciente, para determinar si hay aspiración en la fase aguda.

La aspiración se manifiesta por la respuesta de las vías respiratorias (tos/estrangulamiento) y cambios de la voz (débil/gorgoteante). Para detectar radiográficamente la aspiración se comprobó que la ingestión de 1-5 ml de agua fue 71% sensible y 91% específica y que la deglución por sorbos de 90-|100 ml de agua fue 91% sensible y 53% específica.

En el examen físico, se debe prestar atención especial a las áreas de la cabeza y el cuello como así al examen neurológico.

Los signos vitales pueden proporcionar pistas sobre deshidratación, pérdida de peso, hipotensión ortostática.

Si hay disminución de la conciencia, puede deberse a problemas deglutorios (principalmente en la fase oral).

La evaluación de la cavidad bucal permite comprobar si las dentaduras postizas están mal ajustadas, el estado de la higiene bucal o la presencia de gingivitis, sequedad o lesiones mucosas, como aftas (candidiasis) o herpes y ulceraciones. También puede hallarse atrofia o fasciculación de la lengua, que son signos comunes de las enfermedades de las neuronas motoras.

En el examen del cuello, el médico puede observar asimetría muscular, una masa cervical o linfadenopatía.

Se puede evaluar la apertura del esfínter esofágico superior observando y palpando la zona de la hendidura tiroidea, lo que permite evaluar el desplazamiento de la laringe cuando el paciente traga normalmente. (2-4 cm); esta maniobra es fundamental. Otras observaciones importantes son el tono, la masa muscular y la marcha.

Para el diagnóstico diferencial es útil una evaluación cognitiva, incluyendo la evaluación del estado funcional y la memoria.
Cribado, consultas y pruebas

En el tratamiento de la disfagia orofaríngea requiere un enfoque de equipo colaborativo constituido por un terapeuta de la deglución, un médico de atención primaria y un dietista, lo que ha demostrado dar mejores resultados.

El objetivo es tratar la patología subyacente, controlar los síntomas y satisfacer las necesidades nutricionales.

    Para la disfagia orofaríngea, existen 2 opciones terapéuticas: compensación y rehabilitación.

    Las intervenciones compensatorias ayudan a minimizar los síntomas y efectos adversos de la disfagia. Sin embargo, estas intervenciones no cambian la fisiología de la deglución.
     
    En cambio, las medidas de rehabilitación implican una formación concertada, y son necesarias para optimizar la fisiología de la deglución normal.

Con las intervenciones compensatorias, el paciente y el cuidador reciben asesoramiento para modificar la cantidad y velocidad de la alimentación, promoviendo hábitos alimenticios lentos y una deglución consciente. Los miembros de la familia o los cuidadores pueden ayudar en este proceso proporcionando pistas o ayudando durante la comida.

El cuidado bucal también es útil pues reduce el desarrollo de neumonías mortales.

    Los pacientes y cuidadores deben tomar precauciones generales para evitar la aspiración durante las comidas, como sentarse erguido y evitar distracciones mientras come.
     
    Para prevenir la aspiración posprandial ayuda elevar la cabecera de la cama, al menos 30º, mientras el paciente descansa.
     
    El terapeuta de la deglución puede recomendar maniobras deglutorias comunes, como el esfuerzo de tragar y la maniobra de Mendelsohn.
     
    Los pacientes pueden hacer cambios como la flexión del mentón, hasta que quede cerca del pecho.
     
    Tener en cuenta que los pacientes con demencia moderada a grave pueden tener dificultad para recordar que, para tragar, deben hacer maniobras o modificaciones posturales.

La modificación de la dieta es una de las medidas más compensatorias, muy utilizada para ayudar a tratar la disfagia. Las clasificaciones tradicionales de las dietas modificadas derivan de las opciones de la National Dysphagia Diet.

Las opciones para la ingestión de sólidos son alimentos en puré, modificados mecánicamente, triturados, licuados. Las opciones para la consistencia de líquidos son: fino, néctar grueso, espeso como miel y espeso como budín.

El sistema de clasificación más nuevo deriva de la International Dysphagia Diet Standardisation Initiative. Es un método para describir las dietas para la disfagia, que van desde el nivel 0 al nivel 7. Además de estas recomendaciones, hay otras de instituciones que implementan otras consistencias dietéticas.

Dietas para la disfagia


National Dysphagia Diet     International Dysphagia Diet
Standardisation Initiative

Alimentos sólidos

Regular
Avanzado
Mecánicamente alterado
Puré     

Regular
Fácil de masticar
Picada y húmeda
Puré
Licuada

Líquidos

Budín grueso
Miel espesa
Néctar o jugo espeso
    

Extremadamente espeso
Moderadamente espeso
Levemente espeso
Ligeramente espeso
Delgado o fino

A medida que la dieta se modifica, la aceptabilidad de los alimentos puede ir disminuyendo, debido a la alteración del sabor, la textura y la apariencia, todo lo cual favorece la desnutrición. De hecho, se ha comprobado que las dietas modificadas tienen un bajo contenido calórico.

En un estudio de pacientes con disfagia y demencia, los que consumían líquidos con consistencia de miel espesa tuvieron un efecto positivo inmediato sobre la prevención de la aspiración de líquidos, en comparación con los que consumían líquidos con consistencia de néctar o jugo espeso. Sin embargo, a los 3 meses de seguimiento, los pacientes que bebían líquidos con consistencia de miel espesa tuvieron mayor incidencia de neumonía comparados con aquellos que consumían jugos espesos o líquidos finos, cambiando la postura de mentón.

Los protocolos de agua corriente (incluido el Farzier Free Water Protocol [Protocolo de Agua Libre de Frazier], así como sus modificaciones) permiten al paciente beber agua corriente (líquido sin espesar), sobre todo si tienen riesgo de aspiración. El paciente debe cumplir con los criterios específicos del terapeuta de la deglución. Sin embargo, un pequeño estudio de 2017 no halló diferencias con el grupo control, incluso entre los pacientes hospitalizados que ya habían experimentado una complicación pulmonar.

Una revisión halló que el Frazier Free Water Protocol mostró evidencia de baja calidad sobre el aumento de las complicaciones pulmonares relacionadas con su uso. Algunos grupos médicos no aceptan el uso de protocolos de agua corriente. Ellos recomiendan no seguir rigurosamente los protocolos y, en cambio, basarse en una buena historia clínica, el criterio médico y las consideraciones sobre los posibles riesgos que tiene el paciente, los que pueden ir variando día a día.

    El otro método para el manejo de la disfagia es la rehabilitación.

Los terapistas de la deglución pueden realizar un entrenamiento basado en fortalecimiento y habilidades. La terapia de la deglución ayuda a optimizar la fisiología y función de la deglución orofaríngea, (es decir, seguridad y eficiencia), mientras se disminuye la gravedad de la disfagia. Los enfoques de rehabilitación pueden variar ampliamente. La rehabilitación de la deglución incluye programas intensivos y altamente estructurados, como el Programa de Terapia de la Disfagia de McNeill, como así un tratamiento personalizado diseñado por el médico.

La rehabilitación puede implicar diferentes ejercicios de deglución escalonados (por ej., agarre y fortalecimiento de la lengua) y/o la deglución de diferentes consistencias específicas. En 2019, un pequeño estudio de pacientes con ACV y disfagia se centró en el Programa de McNeill y halló una disminución de la gravedad de la disfagia y mejoramiento de la ingesta oral, en comparación con la atención habitual.

En otro estudio aleatorizado, los pacientes con ACV isquémico y disfagia, de 55 a 65 años, internados en un hospital en su etapa aguda, fueron asignados a recibir el tratamiento habitual o, una estrategia estructurada multimodal, incluyendo la educación del cuidador, el entrenamiento compensatorio de la deglución y ejercicios. El uso del Programa consiguió una mejoría de la tos, el reflejo deglutorio y el tiempo de deglución.
Disfagia esofágica: diagnóstico y tratamiento

    El tratamiento de la disfagia esofágica depende de la etiología y puede requerir la intervención de un gastroenterólogo.

Antes de un estudio o una intervención, es muy importante compartir la toma de decisiones con el paciente y/o su familia. Hay estrategias conservadoras y basadas en procedimientos. Los médicos deben revisar los medicamentos que podrían causar esofagitis, xerostomía y/o dismotilidad esofágica.

Para el diagnóstico y tratamiento de la disfagia esofágica es fundamental la esofagogastroduodenoscopia (EGD). Sin embargo, en los adultos mayores, la EGD debe ser considerada con cautela, por su mayor riesgo de aspiración. Si el riesgo de aspiración durante el EGD es elevado (por ej., antecedente de neumonía por aspiración), se debe considerar el uso de anestesia.

Alternativamente, un esófagograma ofrece una opción no invasiva. No obstante, es importante considerar que un esófagograma sirve como prueba diagnóstica, mientras que la EGD proporciona una oportunidad para la visualización directa y el tratamiento (es decir, dilatación esofágica).

El tratamiento de la disfagia esofágica, que a menudo es de naturaleza estructural, depende de la etiología. El tratamiento del reflujo gastroesofágico es importante en los pacientes con disfagia provocada por un anillo de Schatzki, esofagitis o estenosis péptica. En los pacientes sometidos a dilatación esofágica también deben evaluarse las respuestas terapéuticas y la necesidad de repetir la EGD.
Dilemas éticos

En la disfagia, la defensa de los principios éticos---beneficio, no maleficencia y autonomía---pueden ser problemática. La importancia de comer relacionada con la calidad de vida varía entre los individuos. Las decisiones respecto de la modificación de la dieta deben tener en cuenta la cultura y los valores/expectativas sociales.

La autonomía es más complicada para los pacientes que tienen deterioro cognitivo, ya que pueden carecer de la capacidad para tomar decisiones. Al considerar las restricciones de alimentos y líquidos para prevenir las complicaciones, es necesario equilibrar los riesgos con el daño que puede ocasionar privar al paciente del placer de comer a su elección.

En EE. UU., debido a la abrumadora evidencia, la American Geriatrics Society y la campaña de Choosing Wisely (Elegir Sabiamente) hicieron recomendaciones contra el uso de sondas de alimentación en pacientes con demencia avanzada.

Las sondas de alimentación se asocian con mayor agitación, restricciones físicas/químicas y úlceras de decúbito.

El trabajo multidisciplinario, con la colaboración del paciente, la familia, el prestador y el terapeuta de la deglución resulta útil para el asesoramiento, y el ofrecimiento de las opciones disponibles, que reflejen los deseos del paciente.

La discusión precoz de las opciones permitirá que el paciente y los cuidadores tengan tiempo para comprender y colaborar en las tomas de decisiones, para evitar sentimientos de culpa relacionada con la decisión que se toma.
Tecnología en disfagia

En cuanto a los dispositivos tecnológicos utilizados en el tratamiento de la disfagia, una revisión de Cochrane de 2018 proporcionó la evaluación de diversas técnicas estimulantes en pacientes con ACV agudo y subagudo.

Estas técnicas incluyen diversos tipos de estimulación: eléctrica --- neuromuscular, faríngea ---física, de corriente continua transcraneal y, magnética transcraneal. Estas terapias de la deglución no tuvieron un efecto significativo sobre la función (muerte, dependencia o discapacidad) pero, en diferente medida, redujeron la estancia hospitalaria, el grado de disfagia y las complicaciones pulmonares. Infecciosas.

Otros avances terapéuticos fueron los dispositivos diseñados para monitorear la biorretroalimentación durante las tareas de la terapia de deglución, como la electromiografía de superficie, la manometría de la lengua y, la manometría de la laringe superficial, manometría faríngea, pletismografía y acelerometría respiratoria.

Una revisión sistemática de 2019 centrada en un grupo heterogéneo de diagnósticos primarios determinados (ACV, enfermedad de Parkinson, lesión cerebral traumática), con un riesgo elevado de sesgo, mostró que los tratamientos que involucran la electromiografía de superficies, la acelerometría, la manometría de la lengua o la terapia de biorretroalimentación pueden mejorar algunos factores fisiológicos del proceso de la deglución. Sin embargo, las mejoras en la función deglutoria y la reducción de la dependencia de las sondas de alimentación no han sido establecidas.


Conclusión

La disfagia es un síndrome geriátrico de creciente frecuencia. Afecta la morbilidad, mortalidad y días de hospitalización. Los autores remarcan la importancia de obtener una buena historia clínica y examen físico, como así comprender las estrategias del manejo de la disfagia orofaringea y esofágica en adultos mayores.

Los pacientes pueden experimentar mejoría al implementar programas de terapia de la disfagia, multimodales, estructurados. Sin embargo, la tolerancia a tales terapias en adultos mayores frágiles o que sufren demencia avanzada es cuestionable. Se necesitan más investigaciones para el estudio de la disfagia en adultos mayores.

Autor/a: Shanojan Hiyagalingam, Anne E. Kulinski, Bjorg Thorsteinsdottir y colaboradores Mayo Clin Proc. n February 2021;96(2):488-497 n

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti