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SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

Comprenden infarto de miocardio con elevación del ST, infarto de miocardio sin elevación del ST y angina inestable.

Esta guía cubre el tratamiento temprano y a largo plazo (rehabilitación) de los síndromes coronarios agudos. Estos incluyen infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) y angina inestable. La guía tiene como objetivo mejorar la supervivencia y la calidad de vida de las personas que tienen un ataque cardíaco o angina inestable.

Aspectos abordados por la Guía NICE

    Manejo invasivo temprano en angina inestable / NSTEMI.
    Terapia antiplaquetaria en adultos con SCA.
    Terapia antitrombina en adultos con angina inestable / NSTEMI que están siendo considerados para angiografía coronaria dentro de las 24 horas posteriores al ingreso
    Terapia antitrombina en adultos con STEMI destinada a ICP primaria.
    Revascularización solo del vaso culpable versus revascularización completa en adultos con STEMI sometidos a ICP primaria.
    Stents liberadores de fármacos en adultos con SCA.
    Terapias antiplaquetarias y anticoagulantes para personas que han tenido un SCA y una indicación separada de anticoagulación.
    Duración de la terapia con betabloqueantes después de un infarto de miocardio en adultos sin disfunción ventricular izquierda.

Puntos destacados

    Prasugrel se recomienda como terapia antiplaquetaria dual en combinación con aspirina para personas con infarto de miocardio con elevación del ST que están siendo tratadas con intervención coronaria percutánea primaria (PCI).
     
    Se recomienda prasugrel o ticagrelor como terapia antiplaquetaria dual en combinación con aspirina para personas con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST o angina inestable en tratamiento con PCI.
     
    En personas con síndromes coronarios agudos tratados con PCI, que tienen una indicación separada para la anticoagulación oral (p. Ej., Fibrilación auricular), use clopidogrel y anticoagulante oral hasta por un año. No use prasugrel o ticagrelor y evite la adición prolongada de aspirina.

Recomendaciones

Las recomendaciones de NICE se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y una consideración explícita de la rentabilidad. Cuando se dispone de evidencia mínima, las recomendaciones se basan en la experiencia y la opinión del Comité de Directrices (CG) sobre lo que constituye una buena práctica.

Manejo temprano del infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST (STEMI)

La ICP primaria por vía radial sigue siendo el tratamiento de reperfusión preferido para el IAMCEST, pero la evidencia de ensayos aleatorizados y modelos económicos de la salud ha llevado a nuevas recomendaciones sobre la elección de la terapia antiplaquetaria y antitrombina en la ICP primaria, el uso de stents liberadores de fármacos y revascularización completa en pacientes con IAMCEST con enfermedad de las arterias coronarias multivaso.

Para las personas con STEMI agudo que se someten a una PCI primaria, ofrezca prasugrel como parte de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina si aún no están tomando un anticoagulante oral (use la dosis de mantenimiento en el resumen de las características del producto.

Para las personas mayores de 75 años, piense si el riesgo de hemorragia de la persona con prasugrel supera su eficacia, en cuyo caso ofrecer ticagrelor o clopidogrel como alternativas). [Basado en datos de ensayos aleatorios de calidad moderada a muy baja y modelos económicos originales]

Clopidogrel, como parte de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina, si ya están tomando un anticoagulante oral [Basado en datos de ensayos aleatorizados de alta a muy baja calidad y la experiencia y opinión del GC]

Si está indicada la colocación de un stent, ofrezca un stent liberador de fármaco a las personas con STEMI agudo que se someten a revascularización mediante PCI primaria. [Basado en datos de ensayos aleatorios de alta a muy baja calidad y evidencia de rentabilidad]

Ofrezca revascularización completa con PCI para personas con STEMI agudo y enfermedad de las arterias coronarias multivaso sin choque cardiogénico. Considere hacer esto durante el ingreso hospitalario índice. [Basado en datos de ensayos aleatorios de baja y muy baja calidad y evidencia de costo-efectividad]

Considere la revascularización solo del vaso culpable con PCI en lugar de la revascularización completa durante el procedimiento de índice para personas con STEMI agudo y enfermedad de las arterias coronarias multivaso con choque cardiogénico. [Basado en la experiencia y la opinión del GC].

Fibrinolisis

    Ofrezca fibrinólisis a las personas con IAMCEST agudo que se presenten dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas si la ICP primaria no se puede administrar dentro de los 120 minutos posteriores al momento en que se pudo haber administrado la fibrinólisis. [2013]
     
    Al tratar a personas con fibrinólisis, administre una antitrombina al mismo tiempo. [2013]
     
    Ofrezca un electrocardiograma (ECG) a las personas con STEMI agudo tratadas con fibrinólisis, entre 60 y 90 minutos después de la administración. Para aquellos que tienen una elevación del segmento ST residual que sugiere una reperfusión coronaria fallida: ofrecer angiografía coronaria inmediata, con seguimiento de PCI si está indicado no repita la terapia fibrinolítica. [2013]
     
    Si una persona con STEMI agudo tiene isquemia miocárdica recurrente después de la fibrinólisis, busque asesoramiento cardiológico especializado de inmediato y, si corresponde, ofrezca una coronariografía, con seguimiento de PCI si está indicado. [2013]
     
    Considere la realización de una angiografía coronaria durante el mismo ingreso hospitalario para las personas con STEMI agudo que estén clínicamente estables después de una fibrinólisis exitosa. [2013]

IAMSEST y angina inestable: manejo temprano

En cuanto al STEMI, las recomendaciones sobre la terapia antiplaquetaria y los stents liberadores de fármacos se han actualizado a la luz de nuevas pruebas de ensayos aleatorizados y modelos económicos de salud originales.

    Tan pronto como se haga el diagnóstico de angina inestable o NSTEMI, y se haya ofrecido la terapia con aspirina y antitrombina, evalúe formalmente el riesgo individual de eventos cardiovasculares adversos futuros utilizando un sistema de puntuación de riesgo establecido que predice la mortalidad a los 6 meses (por ejemplo, Global Registry de eventos cardíacos agudos). [Recomendación existente]
     
    Ofrezca una angiografía coronaria inmediata a las personas con angina inestable o NSTEMI si su condición clínica es inestable. [Basado en la experiencia y la opinión del GC] Considere la realización de una angiografía coronaria (con PCI de seguimiento si está indicada) dentro de las 72 horas posteriores al primer ingreso para personas con angina inestable o IAMSEST que tienen un riesgo intermedio o mayor de eventos cardiovasculares adversos (mortalidad prevista a los 6 meses por encima del 3,0%) y sin contraindicaciones para la angiografía (como hemorragia activa o comorbilidad). [Basado en datos de ensayos aleatorios de alta a muy baja calidad y evidencia de rentabilidad].
     
    Considere la realización de una angiografía coronaria (con PCI de seguimiento si está indicada) para las personas con angina inestable o IAMSEST que inicialmente se evalúa como de bajo riesgo de eventos cardiovasculares adversos (mortalidad prevista a los 6 meses del 3,0% o menos) si posteriormente se experimenta o se demuestra isquemia mediante pruebas de isquemia. [Basado en datos de ensayos aleatorios de alta a muy baja calidad y evidencia de rentabilidad].
     
    Tenga en cuenta que algunas personas más jóvenes con puntuaciones de riesgo bajas de mortalidad a los 6 meses aún pueden tener un alto riesgo de eventos cardiovasculares adversos y pueden beneficiarse de una angiografía temprana. [Basado en la experiencia y la opinión del GC].
     
    No ofrezca terapia antiplaquetaria dual a personas con dolor de pecho antes de que se haga un diagnóstico de angina inestable o NSTEMI. [Basado en la experiencia y la opinión del GC].
     
    Para las personas con angina inestable o NSTEMI que se someten a una angiografía coronaria, ofrezca prasugrel o ticagrelor, como parte de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina, si no tienen una indicación separada para la anticoagulación oral en curso (si usa prasugrel, solo adminístrelo una vez que se haya definido la anatomía coronaria y esté prevista la ICP, y use la dosis de mantenimiento en el resumen de las características del producto.
     
    Para las personas de 75 años o más, piense si el riesgo de hemorragia de la persona con prasugrel supera su eficacia) clopidogrel, como parte de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina, si tienen una indicación separada para la anticoagulación oral continua. [Basado en datos de ensayos aleatorios de calidad moderada a muy baja y modelos económicos originales].
     
    Si está indicada la colocación de un stent, ofrezca un stent liberador de fármaco a las personas con angina inestable o IAMSEST que se sometan a revascularización mediante PCI. [Basado en datos de ensayos aleatorios de alta a muy baja calidad y evidencia de rentabilidad].

Pruebas antes del alta

    Para detectar y cuantificar la isquemia inducible, considere la posibilidad de realizar pruebas de isquemia antes del alta para las personas cuya afección se haya tratado de manera conservadora y que no se hayan sometido a una angiografía coronaria. [2010].
     
    Evalúe la función ventricular izquierda en todas las personas que hayan tenido un IAMSEST. [2013].
     
    Considere evaluar la función ventricular izquierda en todas las personas con angina inestable. [2010].
     
    Registrar las medidas de función del ventrículo izquierdo en la ficha asistencial de la persona y en correspondencia con el equipo de atención primaria y la persona. [2010].

Hiperglucemia en síndromes coronarios agudos

Manejo de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados dentro de las 48 horas posteriores al síndrome coronario agudo

Manejar la hiperglucemia en personas ingresadas en el hospital por un síndrome coronario agudo manteniendo los niveles de glucosa en sangre por debajo de 11,0 mmol / litro y evitando la hipoglucemia.

En primera instancia, considere una infusión de insulina ajustada a la dosis con un control regular de los niveles de glucosa en sangre. [2011]

No ofrezca rutinariamente terapia intensiva de insulina (una infusión intravenosa de insulina y glucosa con o sin potasio) para controlar la hiperglucemia (glucosa en sangre por encima de 11,0 mmol / litro) en personas ingresadas en el hospital por un síndrome coronario agudo a menos que esté clínicamente indicado. [2011]

Identificación de personas con hiperglucemia después de un síndrome coronario agudo que tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes.

Ofrecer a todas las personas con hiperglucemia después del síndrome coronario agudo y sin diabetes conocida pruebas para:

Niveles de HbA1c antes del alta niveles de glucosa en sangre en ayunas no antes de 4 días después del inicio del síndrome coronario agudo. Estas pruebas no deben retrasar el alta. [2011]

No ofrezca rutinariamente pruebas de tolerancia oral a la glucosa a personas con hiperglucemia después de un síndrome coronario agudo y sin diabetes conocida si la HbA1c y los niveles de glucosa en sangre en ayunas están dentro del rango normal. [2011]

Rehabilitación cardíaca y prevención secundaria

La mayoría de estas recomendaciones no han cambiado de las de la guía CG172 pero la nueva evidencia de los ensayos aleatorizados ha permitido redactar una guía con respecto a las opciones de tratamiento para las personas con SCA que tienen una indicación separada para la anticoagulación oral, como la fibrilación auricular o el tromboembolismo venoso.

Para las personas que tienen una indicación separada de anticoagulación, tenga en cuenta todo lo siguiente cuando piense en la duración y el tipo (doble o único) de la terapia antiplaquetaria en los 12 meses posteriores a un síndrome coronario agudo:

    riesgo de hemorragia
    riesgo tromboembólico
    riesgo cardiovascular
    deseos de la persona

    Tenga en cuenta que no se ha establecido la duración óptima de la terapia con aspirina y que la continuación a largo plazo de aspirina, clopidogrel y anticoagulación oral (terapia triple) aumenta significativamente el riesgo de hemorragia. [Basado en datos de ensayos aleatorios de alta a muy baja calidad y la experiencia y opinión del GC].
     
    Para las personas que ya reciben anticoagulación y han tenido PCI, continúe la anticoagulación y el clopidogrel hasta por 12 meses. Si la persona está tomando un anticoagulante oral directo, ajuste la dosis de acuerdo con el riesgo de hemorragia, riesgo tromboembólico y riesgo cardiovascular. [Basado en datos de ensayos aleatorios de alta a muy baja calidad y la experiencia y opinión del GC].
     
    Para las personas con una nueva indicación de anticoagulación que han tenido PCI, ofrezca clopidogrel (para reemplazar prasugrel o ticagrelor) por hasta 12 meses y un anticoagulante oral autorizado para la indicación que mejor se adapte a la riesgo de hemorragia riesgo tromboembólico riesgo cardiovascular deseos. [Basado en datos de ensayos aleatorios de alta a muy baja calidad y la experiencia y opinión del GC].
     
    No ofrezca de forma rutinaria prasugrel o ticagrelor en combinación con un anticoagulante que sea necesario para una indicación separada en curso de anticoagulación. [Basado en la experiencia y la opinión del GC].
     
    Para las personas con una indicación continua de anticoagulación 12 meses después de un infarto de miocardio, tenga en cuenta todo lo siguiente cuando piense en la necesidad de continuar el tratamiento antiplaquetario: la indicación de anticoagulación riesgo de hemorragia riesgo tromboembólico riesgo cardiovascular los deseos de la persona. [Recomendación existente].
     
    Considere continuar con un betabloqueante durante 12 meses después de un infarto de miocardio en personas sin fracción de eyección ventricular izquierda reducida. [Basado en la experiencia y la opinión del GC].
     
    Discuta los posibles beneficios y riesgos de suspender o continuar con los bloqueadores beta más allá de los 12 meses posteriores a un infarto de miocardio para personas sin fracción de eyección ventricular izquierda reducida. Incluir en la discusión la falta de evidencia sobre los beneficios y daños relativos de continuar más allá de los 12 meses la experiencia de la persona de los efectos adversos. [Basado en la experiencia y la opinión del GC].

Fuente: NICE Acute coronary syndromes