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Retención urinaria por obstrucción prostática benigna.

Introducción

La retención urinaria (RU) es la incapacidad de un paciente para vaciar total o parcialmente la vejiga mediante la micción voluntaria. La RU puede ser aguda o crónica. La RU aguda (RUA) se define como la vejiga dolorosa, palpable o percusiva, cuando el paciente no puede orinar. La RU crónica (RUC) se define como la vejiga no dolorosa, que permanece palpable o percutible después de que el paciente ha orinado.

    El término implica un volumen de orina residual posmiccional (ORPM) significativo (cifra mínima de 300 ml).

Sin embargo, las definiciones exactas de RUA y RUC siguen siendo controvertidas. La incidencia exacta de la RU en la población general sigue sin estar clara, con diversas estimaciones entre 2,2 y 6,8 eventos/1.000 pacientes años. Se considera que la obstrucción prostática benigna (ÔPB) es la causa más frecuente de RU en los hombres.

En los pacientes con RUA se han probado varios antagonistas de los receptores adrenérgicos α1 (bloqueantes α1), con el fin de aumentar las tasas de prueba de micción sin sonda exitosa (PMSS), incluyendo la alfuzosina, la tamsulosina y la silodosina, la mayoría de los cuales ha mostrado ser más eficaces que placebo.

En el estudio ALFAUR, el ensayo clínico más grande realizado hasta la fecha, se evaluó el papel de 10 mg de alfuzosina, 1 vez/día, 2–3 días antes de la PMSS y mostró que la alfuzosina casi duplicó la tasa exitosa de PMSS.

Dado que la mayoría de los pacientes con una PMSS exitosa no han tenido una recaída de la RUA a corto plazo, la administración de un bloqueante α1 antes de retirar la sonda se considera un tratamiento valioso. Se ha reportado que >80% de los pacientes que no recibieron ningún tratamiento después de un episodio de RUA fueron sometidos a cirugía dentro de los 5 años.

Como resultado, la intervención farmacológica debe considerarse no solo como una ayuda para aumentar la posibilidad de éxito de la PMSS, sino también como un medio para reducir el riesgo de recurrencia de la RUA  a largo plazo, la recurrencia de la RUA podría llevar a futuras intervenciones.

Los datos de 5 estudios que evaluaron el uso a largo plazo de bloqueantes α1 revelaron que los pacientes tuvieron menor riesgo de RUA recurrente. El uso de inhibidores de la 5 α reductasa (5-ARI, de sus siglas en inglés)) como terapia de combinación con los bloqueantes α1 en el tratamiento de la RUA sigue siendo controvertido.

Otra opción terapéutica para la RUA es la cirugía prostática de urgencia, pero tiene mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias y/o postoperatorias y mortalidad que la cirugía electiva. Por lo tanto, la cirugía electiva es el tratamiento de elección para la mayoría de los hombres en los que la PMSS ha fallado.

    El incremento de la morbilidad perioperatoria también se asocia con la presencia de un catéter urinario permanente en casos operados después del fracaso de la PMSS.

El tratamiento de la RU secundaria a una OPB  varía muchísimo. Las revisiones sistemáticas relevantes son escasas. La guía Non neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms, de la European Association of Urology (EAU) reconoce que actualmente no hay evidencia importante y un base científica creciente, lo que muestra la necesidad de conocer más sobre las opciones terapéuticas.
Objetivo

Abordar las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son los beneficios de los tratamientos para la RU (aguda o crónica) en adultos con OPB?

2. ¿Cuáles son los daños de los tratamientos para la RU (aguda o crónica) en adultos con OPB?

La evidencia considerada en este estudio proviene de ensayos controlados aleatorizados (ECA), cuasi ECA (QRCT), y estudios comparativos prospectivos. Se excluyeron otros estudios (como los no comparativos) y series de casos. Se investigaron las comparaciones de intervención versus comparador.

> Intervención:

Cualquier tratamiento farmacológico o no farmacológico incluido en las guías de la EAU en varones con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no neurogénicos (2018), como se define a continuación:

1.Tratamiento farmacológico (monoterapia o terapia combinada): bloqueantes α1, 5-ARI, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5-I), extractos de plantas (fitoterapia).

2. Tratamiento no farmacológico: cualquier tipo de intervención instrumental (tratamiento quirúrgico, como la resección uretral de la próstata, que incluye la cateterización suprapúbica o uretral, independientemente de la duración anterior a la PMSS.

3. Cualquier combinación de los anteriores tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.

> Comparador

1. No hay tratamiento.

2. Tratamiento placebo o simulado.

3. Cualquier tratamiento farmacológico o no farmacológico.

Los principales resultados de beneficios fueron los siguientes:

1. Tasa de PMSS exitosa.

2. Tasa de recurrencia de la RU (aguda o crónica) después de una PMSS exitosa.

Los resultados del daño primario fueron los siguientes:

1. Daños del tratamiento para la RU (aguda o crónica) incluyendo cualquier efecto adverso (muerte, complicaciones del tratamiento farmacológico o no farmacológico). Las complicaciones quirúrgicas ocurridas hasta 1 mes después de la operación, las cuales fueron específicamente calificadas de acuerdo al sistema de clasificación de Clavien modificado.

Los resultados secundarios incluyeron lo siguiente:

1. Flujo máximo (Qmax), International Prostate Symptom Score (IPSS) incluida la calificación de calidad de vida [QoL], ORPM; valores absolutos y cambios desde la línea de base en cada punto de tiempo de seguimiento.

2. Medidas específicas para la evaluación del tratamiento no farmacológico (duración de la operación, duración de la irrigación vesical, cateterización postoperatoria y, duración de la  hospitalización).
Discusión

La evidencia para el manejo de pacientes con RU causada por una OPB, con tratamientos farmacológicos o no farmacológicos es limitada. La certeza a la evidencia (CaE) para la mayoría de los resultados fue baja o muy baja.

Todos los bloqueantes α1 selectivos (alfuzosina, tamsulosina y silodosina) parecen ser superiores al placebo en términos de tasas de PMSS exitosa después de un período corto de cateterización.

Por el contrario, no se halló ningún beneficio con el uso del bloqueante α1 no selectivo doxazosina, mientras que el agregado de sildenafilo a la tamsulosina no brindó ningún beneficio adicional en comparación con la monoterapia con tamsulosina. Sin embargo, estos estudios tienen poca potencia; la CaE es muy baja y por lo tanto no se pueden sacar conclusiones definitivas para estas comparaciones.

Los resultados agrupados indican que la monoterapia con alfuzosina y tamsulosina proporciona tasas de PMSS significativamente más elevadas que el placebo, con escasos efectos adversos. Similares tasas de PMSS exitosa se logró con alfuzosina o tamsulosina. Los tratamientos no farmacológicos han sido evaluados mediante estudios aleatorizados y controlados y estudios comparativos prospectivos, solamente en forma esporádica

Según los autores de esos estudios, la resección transmural bipolar de la próstata y la termoterapia transuretral de microondas han sido probadas en comparación con la resección transmural monopolar de la próstata, comprobándose que tienen una eficacia y seguridad comparables para el manejo de los pacientes con RU, pero los autores alertan que esta conclusión debe ser interpretada con cautela.

La cateterización suprapúbica parece salvaguardar contra algunas de las posibles complicaciones de la cateterización uretral, como la infección del tracto urinario y la estenosis uretral, permitiendo evaluar el vaciado espontáneo y evitando la cateterización después de un intento fallido.

Aunque se a sugerido que la cateterización suprapúbica podría estar asociada con menores tasas de infección del tracto urinario y formación de estenosis uretral, menos incomodidad para el paciente y un manejo más fácil, una revisión sistemática de Cochrane no logró demostrar menor riesgo de infecciones urinarias sintomáticas.

Después de un primer episodio de RUA, de preferencia se recomienda el tratamiento mediante un período de cateterización de 3 días y no de 7 días, además del bloqueante α1, ya que la mayor duración de la permanencia del catéter  aumenta las tasas de complicación, sin un aumento significativo del éxito de la PMSS.

En el caso de un retraso en la cirugía, antes de la resección transuretral de la próstata, en vez de la cateterización permanente es preferible un corto periodo de autocateterización intermitente pues podría ser beneficioso para maximizar la recuperación de la función de la vejiga, ya que se asocia con menos complicaciones infecciosas.

Una revisión sistemática sobre el manejo de la RUA, incluyendo las opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas, recomienda. el uso de bloqueantes α 1 antes de la PMSS, desalentando el manejo de la emergencia operatoria.

La punción suprapúbica en vez de la sonda permanente fue discutible y la duración del cateterismo fue controvertida, pero <3 días pareció ser una opción segura para evitar complicaciones relacionadas con el cateterismo.

A pesar de que la resección transuretral de la próstata siguió siendo el patrón oro, surgió un nuevo manejo operatorio utilizando técnicas láser. Sin embargo, las conclusiones fueron limitadas debido a la CaE baja.

En otra revisión sistemática, se evaluaron la efectividad y la efectividad comparativa de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para la RUC. Se incluyó un total de 11 estudios (aleatorizados y controlados y estudios prospectivos de cohorte) con pacientes con RUC cuyos resultados fueron analizados por etiología: poblaciones con condiciones obstructivas, no obstructivas y mixtas/causas desconocidas.

Evidencia de baja calidad sugirió que la resección transuretral de la próstata y la termoterapia transuretral de microondas lograron mejorías similares en las tasas de PMSS exitosa, luego de 6 meses de tratamiento. La evidencia fue insuficiente para sacar conclusiones sobre otros resultados. Tampoco hay evidencia suficiente para decidir si un tratamiento para la RUC por causas obstructivas es mejor que otro.

La evidencia sobre los daños fue inconsistente en todas las intervenciones, y no se detectaron diferencias entre los grupos de tratamiento; sin embargo, los estudios no tuvieron el suficiente poder como para detectar diferencias en los daños entre los grupos. Se necesitan más estudios de pacientes con RUC.

Una revisión sistemática de Cochrane evaluó la efectividad de los bloqueantes α1 en la reanudación exitosa de la micción después de retirar la sonda uretral, tras un episodio de RUA en hombres. Se incluyeron 9 estudios aleatorizados y controlados con una CaE moderada para sugerir que las tasas exitosas de PMSS favorecieron a los bloqueantes α1 sobre el placebo.

La incidencia de RUA recurrente fue menor en los grupos tratados con bloqueantes α1. La CaE fue moderada favoreciendo a la alfuzosina, tamsulosina y silodosina, pero no a la doxazosina. De los estudios que mencionan efectos adversos, no hubo suficiente información para detectar diferencias estadísticamente significativas entre grupos y la CaE fue baja En general, las tasas de efectos adversos fueron bajas para el placebo y los bloqueantes α1.
Recomendaciones para futuras investigaciones.

Los estudios futuros deben considerar las siguientes recomendaciones:

1. En esta revisión sistemática, y basados en los criterios de inclusión, no se evaluaron varias opciones terapéuticas no farmacológicos contemporáneas incluidas en las guias de la EAU sobre el manejo de los STUI masculino no neurogénicos. Por ejemplo, no se detectaron estudios no comparativos de evaluación del láser de holmio, Greenlight o tulio. Esto representa una brecha significativa en la literatura. Tal falta de evidencia debe ser abordada por estudios futuros desde la subpoblación de pacientes con RU, que es única.

2. Hacer estudios adicionales sobre la RUC, así como sobre los 5-ARI administrados después de la PMSS exitosa, ya que éstos y no los bloqueantes α1 han demostrado reducir las tasas de RUA.

3. La RU anterior es un factor de riesgo bien establecido para la repetición de episodios de RUA. Los datos más antiguos indicaron que solo el 16% de los pacientes que presentaban RU habían permanecido sin sonda durante 5 años.

Según las guías de la EAU para el manejo de los STUI masculino no neurogénico, el tratamiento quirúrgico suele ser necesario cuando los pacientes han experimentado, entre otros, RU recurrente o refractaria o, incontinencia por rebosamiento (indicación absoluta de operación, necesidad de cirugía).

Sin embargo, se consideran necesarios futuros estudios para identificar de manera confiable a los pacientes que podrían responder al tratamiento médico prolongado y que deben ser programados para cirugía inmediata o electiva.

4. Manejo óptimo del tratamiento para pacientes frágiles con comorbilidades significativas a largo plazo.

5. La heterogeneidad observada de las definiciones de la PMSS exitosa entre los estudios no solo tiene un impacto importante en la evaluación de los resultados terapéuticos sino que también permite adoptar una definición universalmente aceptada de PMSS exitosa, necesaria para futuros estudios.

6. Se debe desarrollar CaE para la RU por OPB, siguiendo la Iniciativa COMET (Core Outcome Measures in Effectiveness Trials). Los estudios futuros deben tener la potencia adecuada o seguir principios y recomendaciones establecidos por CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials).
Conclusiones

    La evidencia para el manejo de los pacientes con RU/OPB con tratamientos farmacológicos o no farmacológicos es limitada. La CaE es generalmente baja.
     
    Hay cierta evidencia de que el uso de bloqueantes α1 (alfuzosina y tamsulosina) pueden mejorar la resolución de la RU/OPB.
     
    Como la mayoría los tratamientos no farmacológicos no han sido evaluados en pacientes con RU/OPB, la evidencia no es concluyente sobre sus beneficios y daños.

Autor: Markos Karavitakis, Iason Kyriazis , Muhammad Imran Omar y col. EUR URO-8261 May 2019 Volume 75, Issue 5,


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