La pirosis funcional es uno de los tres fenotipos en que se divide la enfermedad por reflujo no erosiva, con características y modalidades terapéuticas distintivas.

Introducción

Casi dos tercios de las personas con pirosis típica no presentan erosiones en el estudio endoscópico del tracto digestivo superior, lo que da lugar a la llamada enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE).

Las pruebas que monitorean la impedancia y el pH esofágicos permitieron reconocer tres fenotipos vinculados con este trastorno: ERNE verdadera, esófago hipersensible (fenotipo que, de acuerdo con los criterios Roma IV, en la actualidad se denomina hipersensibilidad al reflujo), y pirosis funcional, que incluye aquellos pacientes cuyas pruebas esofágicas son normales y sus endoscopias no muestran lesiones; existen escasos datos epidemiológicos acerca de su prevalencia.

En diversos trastornos funcionales gastrointestinales los mecanismos fisiopatológicos no están claramente establecidos y se postula que la sensibilización del eje conformado por el cerebro y el intestino desempeña un papel importante, ya que el estímulo cerebral se produce por factores psicológicos y cognitivos que intensifican la percepción de la pirosis.
Identificación de la pirosis funcional

Por lo general, los pacientes con este fenotipo son mujeres jóvenes o de mediana edad con antecedentes de pirosis de larga evolución, y tanto la gravedad de sus síntomas como el impacto en la calidad de vida relacionada con la salud es similar a la de los otros fenotipos de ERGE.

Es habitual que los pacientes consulten debido a que no responden al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, aunque las tasas de refractariedad a estos fármacos pueden variar significativamente debido a la definición arbitraria de fracaso a estos medicamentos.

En Asia, por ejemplo, se considera que la ERGE no responde a la terapéutica con esta clase farmacológica cuando hay persistencia de la sintomatología luego de más de ocho semanas de tratamiento con dosis estándar. En los casos de pirosis funcional, la falta de mejoría de los síntomas con la terapia farmacológica se presenta en aproximadamente la mitad de los pacientes.

Ante la presencia de signos de alarma:

    disfagia
    pérdida de peso
    anemia
    antecedentes familiares de cáncer de estómago

En estos casos debe realizarse estudios complementarios como la endoscopia del tracto digestivo superior; en los casos de pirosis funcional, este estudio es normal. Consideran importante efectuar el diagnóstico diferencial con la esofagitis eosinofílica y la mucosa gástrica ectópica localizada en el esófago, la cual puede secretar ácido y provocar síntomas orofaríngeos y acidez.

Las pruebas de reflujo efectuadas en forma ambulatoria se realizan luego de un período sin tratamiento, y permiten diferenciar los fenotipos de la ERGE sobre la base de la asociación de síntomas y la carga asociada con el reflujo.

En la pirosis funcional, esta última debe ser normal y con un tiempo de exposición del ácido en el esófago debe ser inferior al 4%. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que no todos los síntomas pueden capturarse en un estudio de 24 horas y que, además, pueden ser subjetivos.

Otros parámetros adicionales y basados en la impedancia que en la actualidad se encuentran en investigación pueden resultar útiles para la diferenciación entre la pirosis funcional y la ERNE: la impedancia basal nocturna media (mean nocturnal baseline impedance[MNBI]) que consiste en la obtención del valor de la impedancia a 3 cm o 5 cm por encima del esfínter esofágico inferior durante un reposo nocturno y cuyo valor inicial o de base se considera la media obtenida en tres períodos de 10 minutos sin tragar.

El resultado de esta prueba es menor en los pacientes con pirosis funcional que responden al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. La onda peristáltica posterior al reflujo inducida por la deglución (postreflux swallow-induced peristaltic wave[PSPW]), que es un marcador de depuración químico cuyo índice se calcula como la relación entre el número de reflujos dentro de los 30 segundos de la PSPW y el número total de reflujos; es menor en la ERNE que en la pirosis funcional.

Asimismo, otras características que pueden contribuir a la diferenciación entre la ERGE y la pirosis funcional incluyen la presencia de dolor torácico, dispepsia, síndrome del intestino irritable, depresión, ansiedad y somatización, las cuales pueden detectarse durante la consulta médica y la presencia de antecedentes.


Tratamiento

Con frecuencia se aconsejan modificaciones en el estilo de vida, tales como evitar ciertos alimentos (grasas, picantes, bebidas efervescentes) y porciones abundantes a la hora de la cena, cambios posturales durante el descanso y pérdida de peso, aunque la respuesta terapéutica es limitada.

Si bien la terapia dirigida contra la secreción del ácido gástrico se prescribe con frecuencia en la práctica clínica, debido a que la carga del ácido no es la principal característica de la pirosis funcional, los autores consideran que no esperan una tasa de respuesta mayor al 50%. Por esta misma razón, agregan, la cirugía antirreflujo no es de utilidad en estos pacientes.

En algunos trabajos se halló que el empleo de ranitidina mejoró parámetros sensoriales luego de la infusión de ácido, postulándose que los inhibidores de los receptores histaminérgicos H2 presentes en el esófago podrían estar involucrados en la regulación de los umbrales de la pirosis.

Los autores explican también que se han ensayado, aunque en forma limitada, otros agentes farmacológicos, como los neuromoduladores (antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de la serotonina y trazodona, entre otros) en aquellos pacientes que no responden a la terapéutica antisecretoria, al mejorar la hipersensibilidad del esófago y ante la presencia de alteraciones psicológicas. Estos fármacos resultarían efectivos principalmente en pacientes que presentan una prueba positiva a la distensión del esófago con balón.

Agregan también que algunas terapias conductuales no han demostrado utilidad, como la biorretroalimentación (biofeedback) y que la consulta psicológica puede ser beneficiosa cuando se han agotado otras intervenciones terapéuticas.

Sobre la base de este trabajo, los expertos concluyen que la pirosis funcional se reconoce como una entidad distinta dentro del conjunto de trastornos vinculados con la ERGE, que las pruebas de reflujo resultan de utilidad para la diferenciación de este trastorno de otros fenotipos, y que se requieren estudios adicionales con neuromoduladores o con intervenciones psicológicas para mejorar el abordaje y la comprensión sobre el desequilibrio producido en el eje intestino-cerebro en esta entidad.

Autor: Lee Y, Wu J Fuente: Gastroenterology 154(8):2018-2021, Jun 2018 Management of Patients With Functional Heartburn