La "medicina social" es la realización social de la asistencia médica y no debe confundirse con la "sociología médica" que es el estudio científico del momento social de la enfermedad, su prevención y su tratamiento o con la "sociopatología o patosociología" que tiene que ver con las causas de origen social (etiología social) del enfermar.

El enfermo no es solo "un caso clínico" es también un "sujeto social", mejor decir, biopsicosocial y miembro de un grupo humano con características sociales, culturales, económicas, políticas y psicológicas.
La enfermedad humana es proceso y desarrollo en su instalación y en su reparación; es un complejo psico-orgánico-social vinculado íntimamente a la biografía personal y social.


Desde los escritos de Hipócrates, Maimónides, Paracelso, Ramazzini, Joh. Peter Frank, Virchow, Salomón Neumann, A. Grotjaher (1869-1931) con su obra Soziale Pathologie (1912) y tantos otros (no nos olvidemos de Ramón Carrillo, Maurín Navarro, Carlos Alvarado, Germán Arciniegas, Enrique Tanoni, etc. en América Latina) demuestran de que hay causas preponderadamente sociales generadoras de enfermedad: polución atmosférica, tóxicos, agentes físicos, pobreza, falta de educación, agentes terapéuticos mal usados, etcétera.
En general, hay enfermedades de origen genético, ambientales y sociales. La consideración del enfermo no sólo como tal sino además como miembro de un grupo social permitió legitimar a la medicina como "ciencia social" (1848) y ello produce un cambio no sólo en la apreciación del enfermo sino también en los planteos modélicos y operativos para su asistencia.


Revolución industrial y enfermedad
La situación de alta morbilidad histórico-socialmente condicionada aparece en el siglo XIX: revolución industrial, enfermedades y accidentes profesionales, trabajo en fábricas y minas, expansión comercial, urbanización creciente, construcción de grandes obras de infraestructura, intoxicaciones inéditas, pobreza en los suburbios industriales, mala alimentación, viviendas insalubres, barrios mal urbanizados, jornadas laborales extenuantes, trabajo de los niños, falta de salud mental en el campo laboral, etc. con las consecuencias de aumento de la frecuencia de las enfermedades habituales, aumento de la cifra de mortalidad y la producción de "nuevas" enfermedades.
Los médicos fueron los primeros en denunciar estos hechos: "La miseria del pueblo, madre de enfermedades", 1790 (John P. Frank, Universidad de Pavía); C. Turner Thackrah (1821-1831); E. L. Villermé (centros franceses de la industria textil; 1840); E. Chadwick (trabajo profesional y enfermedad; 1842); Virchow (trabajadores de Silesia; 1848); etc.


La sociedad, sanitariamente mal protegida, era el campo propicio para la enfermedad epidémica; el planeta, ya en esta época, se había lanzado a la empresa de convertirse por entero en el campo de la expansión comercial, industrial y urbana con pauperización creciente de las mayorías y una insolente injusticia social. La tuberculosis pulmonar fue mirada desde la óptica social; se incorpora la noción de neurosis laboral e industrial y se advierte el aumento de las tensiones psicosociales que del trabajo insalubre derivan (histeria proletaria del hospital de la Pitié-Salpêtrière versus las neurosis burguesas de Freud; se individualiza la "neurastenia" (Beard) y la "psicastenia" (Janet); el "cólera asiático" no respeta a nadie y especialmente a los grupos humanos de bajo nivel económico, sin recursos y sin asistencia.


Paralelamente, aumenta el interés social y político por estos problemas (accidentes laborales, discapacidad, epidemias) y comienza a incorporarse la idea de que la ciencia y la justicia social permitirían el logro de una profilaxis de la enfermedad tan eficaz como total.
En la Inglaterra de Chadwick (1842), la esperanza de vida era de 35 a 40 años para los aristócratas, de 22 a 25 para los artesanos y comerciantes, de 16 a 20 para los obreros industriales; en 1914, la cifra media superaba los 50 años por el sólo hecho de haber mejorado las condiciones de vida y del trabajo: alimentación, urbanismo, vivienda, vacunaciones, secularización creciente de las masas populares, aumento de los derechos para todos, participación en la distribución de la riqueza, acceso a la educación y la cultura, creciente confianza en las posibilidades de la medicina.


"La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina en gran escala", escribía Virchow.

Tras la guerra

La reforma sanitaria se produce después de la primera guerra mundial; antes los enfermos estaban estratificados por clases sociales ("clase alta", atendida en consultorios privados, en su domicilio o en los sanatorios por profesionales de alto prestigio y de elevados honorarios; "clase media", atendida por médicos baratos en su domicilio o en los servicios de las asociaciones para la ayuda mutua (Friendly Societies; Londres, 1874 con 4.000.000 de afiliados; Sociedades de Socorros Mutuos; España: "de médico, botica y entierro"); "clase baja", al "hospital de beneficiencia" con pocos recursos pero con aplicación de una medicina actualizada ejercida por excelentes profesionales). La medicina se va tornando cada vez más eficaz y cada vez más cara.

El obrero industrial y más tarde el trabajador rural reivindicaron y exigieron ser atendidos aceptablemente bien en sus enfermedades y accidentes y obligaron a introducir en la agenda política esta realidad: los estados tuvieron que buscar, incorporar e implantar alternativas de asistencia sanitaria accesibles y con equidad social: en la Rusia zarista se constituye el sistema Zemstvo de asistencia médica gratuita a través de una red de médicos y centros sanitarios rurales; en la Alemania guillermina, las Krankenkassen (cajas para enfermos) de Bismarck conformadas con el criterio de un seguro médico unificado y centralizado que, entre otras cosas, estaba destinado a contener el malestar creciente del mundo obrero, fue aprobado parlamentariamente en 1884 y adoptado por Austria (1886), Hungría (189l), Luxemburgo (190l), Noruega (1909), Suiza (1911); en Inglaterra se crea el Seguro Nacional de Salud por ley (1911; Lloyd George) como un servicio médico unificado dentro de un amplio sistema de seguridad social. Se forman enfermeras profesionales (Florence Nightingale, en el St. Thomas Hospital de Londres); se construyen las ideas sobre la práctica médica en equipo; se instala la parcelación edilicia y funcional de los hospitales; se abandonan las prácticas coercitivas y se establecen los criterios de salud humana y sus cuidados; se aplican las estadísticas al estudio de los problemas sanitarios; se desarrolla la higiene científica con proyección social: alcantarillado, aprovisionamiento y depuración de aguas, tratamiento de la basura, luchas metódicas contra enfermedades endémicas y profesionales, planeamiento de la acción sanitaria.

Lo que hay por delante

La tarea no está concluida; la explosión demográfica, la subordinación de los estados nacionales a conjuntos de acción que los envuelven y superan, el enorme progreso tecnológico, del transporte, de las comunicaciones, la idea de una sociedad universal, globalizada e interactiva; las acciones bélicas que no cesan, las pertenencias nacionalistas y de grupos que no se han borrado, la empresa multinacional, el consumismo y la sociedad de consumo, la concentración del poder y de la riqueza, el aumento de la inequidad social, la idea de que todos estamos implicados en un destino histórico común, la uniformidad sin la abolición del pauperismo, la vivencia de la crisis como hábito o estado, la incertidumbre de la vida cotidiana y laboral, los duros contrastes sociales que son más evidentes y resonantes en los países en desarrollo a lo que se suma el azoramiento, la desorientación, el repudio del pasado inmediato, la tendencia al fingimiento, el autoengaño, la versatilidad y la virtualidad que, según Ortega y Gasset, son los rasgos esenciales de las crisis históricas entendidas como quiebra de las creencias y valores que sustentan la vida de los grupos humanos, presagian la necesidad imperiosa de acordarse de la gente, entre otras cosas, en lo social y sanitario.

 


Leonardo Strejilevich