Motivo de consulta.

Mujer de 77 años de edad, que consultó por alteración de la memoria. Tenía antecedentes personales de hipertensión arterial con buen control, osteoporosis diagnosticada a los 55 años en tratamiento con calcio y vitamina D, y colecistectomía. No refería otros antecedentes de interés.
Enfermedad actual

Refería cansancio fácil, anorexia y disnea. Hasta hace 3 meses era autónoma para todas las actividades básicas de la vida diaria y refería estar bien, pero a raíz de un cuadro de infección respiratoria asociada a anemia y también a otros procesos, como una caída accidental, comenzó con cansancio general y síntomas de deterioro cognitivo, que explicaba como fallos de memoria reciente (a qué iba a la despensa, dónde dejaba los objetos…). No presentaba importantes alteraciones del lenguaje (a veces algunas alteraciones en la fluidez), no se evidenciaban apraxias del vestir, ni prosopagnosia, ni tampoco desorientación espacial.
En cuanto a las actividades de la vida diaria hay que señalar que vivía sola, tenía ligera dificultad para cocinar, precisando con frecuencia algún tipo de ayuda por parte de su hija que la visitaba frecuentemente, no podía manejar los electrodomésticos, y precisaba supervisión para tomar la medicación.
En la última semana había presentado episodios de ansiedad, por lo que había tenido que consultar con su médico de atención primaria, y también refería animo bajo, a causa de lo cual no se estaba alimentando bien desde hacía aproximadamente 3 meses, coincidiendo con el inicio de toda esta sintomatología. Su médico le había pautado sertralina, 100 mg/24 horas, y rivastigmina 4,6 mg, un parche al día.
Su hija, que era su cuidadora principal, se planteaba la posibilidad de institucionalizarla en una residencia, ya que ella no podía cuidarla y cada vez la encontraba más delgada y con bastantes fallos de memoria. La paciente siempre se había negado a ingresar en una residencia de ancianos y así constaba en su historia clínica.

Exploración física

Pares centrados, fuerza disminuida en ambas extremidades inferiores, reflejos osteotendinosos en miembros superiores 2/5 y en miembros inferiores 0/5. Test de Romberg negativo. Marcha: dificultad para la marcha (se paraba cuando caminaba cinco o seis pasos); presentaba disminución del braceo, sin patrón patológico especifico. No presentaba dismetrías. Test  minimental (MMSE): 12/30. Flujo verbal semántico: 2/1 minuto. TA: 145/99 mmHg. IMC: 18,55 kg/m2.
Resultados de la analítica: hemograma normal. Hierro, ferritina y transferrina normales. Bioquímica: colesterol 215 mg/dl, glucosa 111 mg/dl, resto con vitamina B12, ácido fólico y TSH: normal.
TAC de cráneo: estructuras de la línea media centradas. Moderada atrofia cortico-subcortical. Discreta hipodensidad de la sustancia blanca periventricular de perfil isquémico-hipertensivo crónico.

Evolución clínica

Tras transcurrir un mes, su hija refirió que la paciente había empeorado anímicamente tras el inicio del tratamiento con ISRS (sertralina, 100 mg/día), que presentaba más olvidos y errores en el manejo del euro, y que ya no sale a la calle. Tampoco llevaba a cabo la elaboración de comidas, que habitualmente hacía con ayuda, y se estaba alimentando a través de una ayuda social municipal que le llevaba la comida a domicilio.
Se decidió que fuera valorada por Psiquiatría, desde donde se propuso el cambio de la sertralina por duloxetina 30 mg. En la evaluación estaba consciente pero desorientada en persona, espacio y tiempo. El leguaje era muy parco, con múltiples fallos nominativos (nominación de sus hijos y nietos), y utilización constante de parafasias semánticas y fonémicas. Se recomendó el cambio de tratamiento a rivastigmina 9,5 mg, un parche al día.
Al cabo de una semana de aumentar la dosis de rivastigmina a 9,5 mg, se apreció una erupción cutánea que cedió tras suprimir este fármaco de forma espontánea, volviendo a reanudarse el tratamiento.
Se volvió a valorar a la paciente un mes después, presentando ésta una ligera mejoría anímica tras el inicio del tratamiento con ISRS, pero en paralelo no había mejorado cognitivamente, con aumento de la intranquilidad de predominio vespertino y tendencia a salir continuamente a la calle. Presentaba insomnio de conciliación, sin somnolencia diurna, y no reconocía el domicilio y confundía habitualmente a los nietos. También existía incontinencia urinaria y fecal, y prácticamente tenía una situación basal de cama-sillón, destacando la incapacidad para estar sentada, así que se levantaba y caminaba unos 10 minutos por la casa, con bastante dificultad, y se volvía a sentar. Presentaba alucinaciones visuales; solía ver a una persona.
Lo que más le preocupaba a su hija era la pérdida de peso que presentaba y la agitación, junto a las alucinaciones visuales con importante negación para comer.
Cuando la volvimos a explorar, se observaba sequedad de piel y mucosas, estaba algo desnutrida y con escasa masa muscular. Su IMC era de 16,5 kg/m2, a pesar de la dieta hiperproteica. Se le pasó Fototest, con el resultado siguiente: 2-2-1-0-1.0-0-0-0. Presentaba importantes alteraciones de la emisión del lenguaje, siendo poco fluente y con denominación de parafasias.
Se pautó tratamiento con risperidona solución (1-1-1), presentando al cabo de 1 semana deterioro motor progresivo con marcha con paso corto, rigidez en rueda dentada, bradicinesia, giros fragmentados, y anterversión del tronco que temporalmente coincidieron con el inicio de la risperidona solución, por lo que se suprimió dicho fármaco.
Además, se le asoció al tratamiento tiaprizal y diazepan por la agitación, y a pesar de la negación de la paciente que constaba en su historia clínica, fue ingresada en una residencia asistida para su cuidado, pues era dependiente para la mayor parte de las ABVD y requería supervisión de terceros la mayor parte del día y la noche.

Comentario

En este caso, posiblemente fallamos en su abordaje desde el principio, pues se trata de una paciente que inicialmente presentaba un deterioro cognitivo, posible demencia de inicio en estadio leve, que como consecuencia de una malnutrición evolucionó en un corto periodo de tiempo a una demencia degenerativa primaria tipo enfermedad de Alzheimer en estadio avanzado (GDS 6), con parkinsonismo rígidoacinético bilateral de probable origen yatrogénico.
El paciente con enfermedad de Alzheimer presenta prevalencias de malnutrición y riesgo de padecerla superiores a la población mayor en general. La malnutrición condiciona en la enfermedad de Alzheimer un ritmo acelerado de deterioro cognitivo, siendo uno de los factores considerados en la evolución rápidamente progresiva de algunos pacientes. Asimismo, se relaciona con mayor presencia de síntomas psicológicos y conductuales de la demencia, y mayor grado de dependencia funcional y estadio evolutivo de la misma. Entre los síntomas neuropsiquiatricos con los que más se relaciona, cabe citar las alucinaciones, la apatía, conductas motoras aberrantes y trastornos del sueño.

En cuanto a las voluntades previas del paciente de evitar su ingreso en una residencia asistida, la nota en la historia clínica no libera al médico de un proceso de deliberación con los representantes del paciente cando llegue este momento, y teniendo en cuenta ciertos aspectos y circunstancias a favor del paciente, con el objetivo de ayudar a éste en su proceso, se consideró que los mejores cuidados los podía recibir en una residencia geriátrica.
 
Dr. Juan José Gomáriz García
Médico de Familia. Centro de Salud Lorca Sur (Murcia)
Miembro del Grupo de Trabajo de Neurología de la SEMERGEN
Comité Científico kNOW Alzheimer