Signos de alerta, criterios de diagnóstico y tratamiento. ¿Cuándo derivar al especialista?.

Lo que hay que saber

Considere la artritis reumatoide ante cualquier paciente que presente dolor en las articulaciones, hinchazón y rigidez matutina de 30 minutos de duración.

Consulte al especialista en un plazo de dos semanas si los síntomas afectan a las pequeñas articulaciones de las manos o los pies, o más de una articulación, o han estado presentes durante al menos tres meses.

El inicio del tratamiento con la combinación de modificadores de la enfermedad, fármacos antirreumáticos (incluyendo metotrexato), especialmente dentro de los tres meses del inicio de los síntomas. El tratamiento puede retardar la progresión de la enfermedad y mejorar los síntomas, la función y la calidad de vida.

Cuando se sospeche artritis reumatoide, realizar radiografía articulaciones sintomáticas y medir el factor reumatoideo, la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva, sin retrasar la remisión al especialista, ya que los resultados negativos no excluyen el diagnóstico.

Una mujer de 43 años con seis semanas de dolor en la muñeca bilateral es diagnosticada por una lesión por esfuerzo repetitivo. Cinco semanas después, regresa con empeoramiento del dolor. En un nuevo interrogatorio, ella reporta aumento de la fatiga y dos horas de rigidez matinal en sus manos. El examen revela tumefacción bilateral de las muñecas y de las articulaciones metacarpofalángicas. Se deriva a un reumatólogo que diagnostica artritis reumatoidea e inicia el tratamiento.

¿Qué es la artritis reumatoide?

La artritis reumatoide es una artritis autoinmune, poliarticular caracterizada por la destrucción progresiva de las articulaciones y deformidad, por lo general de las articulaciones periféricas. Su causa es desconocida, y puede ocurrir la participación de órganos extra-articulares como la enfermedad pulmonar intersticial y el síndrome de Sjögren. La terapia temprana adecuada mejora los síntomas, la función y la mortalidad, y puede reducir las comorbilidades.

¿Qué tan común es la artritis reumatoide?

En una revisión sistemática de 2010, la prevalencia estimada en América del Norte y Europa del Norte fue de entre 0,5% y 1,1%. Los países en desarrollo tienen una prevalencia más baja (0,1-0,5%).1

La artritis reumatoide es más común en las mujeres (3:1 mujeres: hombres).1 Se puede presentar a cualquier edad, pero en un estudio de cohortes retrospectivo la edad media de inicio fue de 55,6 años.2
El número de nuevos casos identificados en el Reino Unido cada año es de alrededor de 20000.3 Un médico general promedio va a ver un nuevo caso cada dos años.

¿Por qué se pierde el diagnóstico?

Los estudios de observación en Inglaterra, Europa y los Estados Unidos informan una derivación tardía por los médicos generales. Un informe de 2009 de la Oficina Nacional de Auditoría encontró que los pacientes diagnosticados con artritis reumatoide visitaron a su médico de cabecera una media de cuatro veces antes de ser referidos al especialista; 18% los visitó más de ocho veces.4

La detección de la artritis reumatoide temprana es difícil ya que los problemas musculoesqueléticos son comunes en la práctica general.

Los signos clínicos pueden ser sutiles, los marcadores inflamatorios como la velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva son a menudo normales, y los marcadores más específicos también son a menudo negativos (31% de pacientes seronegativos para el factor reumatoide y el 33% son negativos para los anticuerpos ani-CCP (péptido cíclico citrulinado).5

¿Por qué es importante el diagnóstico?

La discapacidad creada por la artritis reumatoide provoca que el 28% de los pacientes se vean obligados a abandonar su puesto de trabajo dentro de un año.6 Hay tres mes de "ventana terapéutica de oportunidades" desde el inicio de los síntomas en los que el tratamiento puede retrasar la progresión de la enfermedad.7 El retraso después de esta ventana se ha demostrado que aumenta el daño radiológico y la mortalidad.7 8 Por otra parte, un retraso de 3-6 meses en el tratamiento hará que la monoterapia resulte menos potente en la inducción de remisión libre de drogas.9

¿Cómo se diagnostica?

Características clínicas

Los síntomas principales son:

Dolor en las articulaciones, hinchazón y rigidez, lo que afecta comúnmente a las muñecas, las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y metatarsofalángicas.

Rigidez matutina temprana que dura más de 30 minutos (sensibilidad 74-77%, especificidad del 48-52%10)

Síntomas sistémicos tales como: pérdida de peso, fatiga (84% de los pacientes en la presentación en un estudio observacional11) y malestar general.

Las características en el examen incluyen:

Hinchazón de tres o más articulaciones (especificidad del 73% 12)

Sensibilidad aumentada a lo largo de la línea de articular.

Sinovitis: producción de hinchazón "pastosa" que puede ser sutil.

Una "prueba de compresión" positiva: dolor apretando suavemente las articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofalángicas (sensibilidad 40-48%, pero la especificidad del 84%).12

Sinovitis de la muñeca de los tendones flexores que también puede presentarse con síntomas del túnel carpiano como dolor y parestesia lo largo de la distribución del nervio mediano.

Cuadro: se describen las indicaciones de derivación al especialista (basado en la guía del Instituto Nacional para la Salud y Cuidado de la excelencia NICE).13

Consulte al reumatólogo cualquier persona con sospecha persistente de sinovitis sin explicación.

Consulte en el plazo de dos semanas si:
*Las pequeñas articulaciones de las manos o los pies se ven afectados.

*Más de una articulación se ve afectada.

*Han transcurrido por lo menos tres meses entre el inicio de los síntomas y la presentación.

Exámenes complementarios

Si se sospecha artritis reumatoide, consulte en el plazo de dos semanas a reumatología y solicite los siguientes exámenes de sangre sin retrasar la remisión:

Factor reumatoide (69% especificidad y 85% sensibilidad)
Velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva.
Si el factor reumatoide es negativo, considerar pedir una prueba de anticuerpos anti-CCP, que tiene una sensibilidad similar al factor reumatoide (67%), pero es más específica (95%). 5 14
Radiografía de las manos y los pies, si es sintomático sin retrasar la remisión. Puede estar presente un daño erosivo a pesar de que otras investigaciones sean normales.

El ultrasonido puede ser más sensible para la sinovitis temprana, pero su disponibilidad es limitada.13 15

¿Cómo se gestiona la enfermedad?

En el Reino Unido, se han establecido clínicas de artritis precoz para evaluar y tratar a los pacientes con sospecha de artritis reumatoidea.

El tratamiento inicial consiste en ofrecer una combinación de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (metotrexato, sulfasalazina, etc) tan pronto como sea posible para frenar la progresión de la enfermedad y mejorar los síntomas, la función y la calidad de vida.13

Los glucocorticoides, intraarticulares, por vía intramuscular o por vía oral, proporcionan alivio de los síntomas rápido y a corto plazo y puede retardar el daño articular. Sin embargo, los médicos generales debe ofrecer una prueba de glucocorticoides solo si el paciente es poco probable que sea visto con prontitud en la atención secundaria, ya que las drogas pueden hacer difícil el diagnóstico de confirmación.

Examen anual por los médicos generales donde se comprobará la evolución y la gestión de las comorbilidades tales como las enfermedades cardiovasculares, osteoporosis y depresión.

Autor: Kate Harnden, Colin Pease BMJ 2016; 352 doi